有创血压监测用于危重型新型冠状病毒肺炎患者1例

薛剑，张晋，苑鑫，柏长青

危重型新型冠状病毒肺炎病情进展快，死亡率高。准确连续的血压监测对救治具有重要的指导意义。但因新冠肺炎病变的特殊性和传染性，临床常采用无创电子袖带压监测血压，但无创电子袖带血压监测无法提供连续的血压监测，同时对于合并有心房颤动等心律失常的患者其准确性受到很大影响[1]，我院于2020年2月接诊1例危重型新型冠状病毒肺炎合并心房颤动患者，采用有创血压监测指导救治，最终取得良好疗效，现将诊治经过汇报如下：

1 病例

患者女性，78岁，慢性病程，长期住院，主因“发热1月余”入院，既往心房颤动、慢性心功能不全、慢性肾衰竭、脑梗塞后遗症、2型糖尿病、高血压等病史。患者1月前无明显诱因出现发热，体温38℃，咳嗽伴咳少量白痰，而后间断体温升高，伴咳痰，无其它不适。经美罗培南联合奥硝唑、磷酸奥司他韦等抗感染治疗，效果不佳。入院前1 d，咽拭子标本行新冠病毒核酸检测阳性，诊断“新型冠状病毒肺炎（危重型）”收入我科。入院查体，血压139/76 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），神志清，精神差，体型消瘦，慢性病容，痴呆貌，心率103 次/min，律不齐，双下肢轻度凹陷性水肿。入院后给予阿比朵尔抗病毒、美罗培南联合卡泊芬净抗感染、甲泼尼龙抗炎、奥美拉唑保护胃黏膜以及输血、补充蛋白、肠胃内营养等对症支持治疗。患者病情危重，需密切监测血压，但该患者病程长，全身基础情况差，合并心房颤动等心律失常疾病，无创电子血压计难以准确反映其血压动态变化。治疗初期通过血压的动态改变调整相应血管活性药物剂量，这给治疗增加了很大难度。患者入院第3 d，采用桡动脉穿刺置管，行动脉血压监测。选取桡动脉为穿刺通路，因患者脑梗塞后遗症，呈痴呆状态，无法配合行ALLEN试验，触摸左侧桡动脉及尺动脉搏动均正常，取平卧位，于腕关节横纹上约2指处消毒后注射利多卡因行局部麻醉，将穿刺针与皮肤呈30°平行于桡动脉进针，有落空感后针尾见回血证实进入桡动脉；推送外套管进入桡动脉内所需深度后拔出针芯，连接传感器。压力传感器尽量置于右心房同一水平面，调零后将三通管调至与传感器相通，连续监测动脉血压。穿刺过程严格执行无菌操作原则，置管后以冲管液持续冲管，每24 h更换1次，穿刺处每日换药。治疗期间，血压监测数据全部来自于有创动脉压监测，根据监测结果调整药物及相关治疗方案，期间未出现管路滑脱、管路堵塞、局部血肿、感染等不良反应。

2 讨论

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）危重型患者病情进展快，部分患者快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和感染性休克，甚至死亡。一项回顾性研究表明危重型新冠肺炎患者中67.3%发生ARDS，23.1%合并心脏损伤，另有28.9%的患者发生了急性肾损伤[2]。因此，密切准确的血流动力学监测对于危重型新冠肺炎的救治尤为重要。新冠肺炎传染性强，接触的医护人员须采用隔离飞沫和接触的防护措施，无法为患者手动血压监测，只能采用电子血压计，现有电子血压计对于合并有心房颤动等心律失常的患者，血压监测准确性欠佳。因此，选择经桡动脉导管置入性有创血压监测（IBPM）。IBPM是将动脉穿刺管直接插入周围动脉内，通过测压换能装置直接进行血压测量，是目前认为动脉血压监测的金标准[3]。IBPM具有连续性、准确性，并能实时获取收缩压和动脉压，及时体现血压变化，有助于危重型患者的全程管理，及时准确的调整血管活性药物剂量[4]。不仅如此，有创动脉血压监测波形还包括心肌收缩力、外周血管阻力、容量状态等重要信息。

正常有创动脉血压的波形包括上升支、下降支、升支肩部、重博切迹四个部分。动脉波形上升支在心室快速射血期，动脉血压迅速上升，大动脉管壁扩张，形成脉搏波形中的上升支。下降支在心室减慢射血期，射血速度减慢，进入主动脉的血量少于由主动脉流向外周的血量，故被扩张的大动脉开始回缩，动脉血压逐渐降低，形成下降支[5]。上升支和下降支波形交汇的顶部称为升支肩部，主要反映了容量移动的结果，当有效血容量缺乏时、心肌收缩乏力时，每搏量不足，心室减慢射血期，进入主动脉的血流远少于由主动脉流向外周的血量可出现“圆钝波”和“低平波”[5]。在治疗的初期，患者动脉压波形呈现矮小低平波，压力波形变小，升支向上冲击缓慢，波峰拉长，分析考虑为心力衰竭，每搏输出量减少，及时调整治疗方案，行连续性床旁血液滤过，强化脱水，优化容量控制后波形改善恢复为正常波形。病程中患者出现低体温，通过对动脉搏动波形下降支过于陡峭的观察，分析为外周阻力降低所致，考虑是感染性休克的早期表现，及时行抗生素升级和呼吸支持治疗，成功救治患者。动脉血压监测也存在合并有包括血肿、感染、穿刺部位血肿形成、穿刺受缺血坏死风险[6]的缺点。本例患者消瘦，慢性肾功能衰竭长期透析，血管条件较差，仍成功穿刺桡动脉并置管，从一定程度上说明了操作的可行性。另外，精细护理和密切观察也是保障有创血压监测的重要前提。本例患者经过精细化护理，无相关不良反应发生。

综上所述，危重型新冠肺炎的患者血流动力学监测可考虑尽早应用有创血压监测，不仅能实时连续的血流动力学数据，同时通过波形改变发现早期心功能不全、感染性休克的早期表现，有助于临床医生调整治疗方案，提高对新冠肺炎患者的救治效果。