参附养心汤对老年慢性心力衰竭阳虚水泛型病人血管内皮功能及心功能的影响

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指心脏收缩和(或)舒张功能发生障碍，导致静脉回心血量无法充分排出心脏，血液淤积于静脉系统中，致使动脉系统血液灌注不足，进而引发心脏循环障碍的一组病理症候群。本病并非一项独立的疾病，而是多种心血管疾病的终末阶段，其临床死亡率在各年龄段均显著高于其他心血管疾病，是导致心血管疾病晚期病人死亡的主要原因[1]。临床研究证实，CHF临床发病率随病人年龄增长而明显上升，已成为严重威胁老年人生命健康安全的重要疾病之一[2]。随着循证医学理念的不断推进，西医临床对CHF的治疗观念发生了根本性的转变，主要目标不仅在于快速改善病人临床症状，提高生活质量，更重要的是在应用血管活性和正性肌力药物的基础上，给予早期且长期的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β-肾上腺素能受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等针对调节神经内分泌和对抗心室重构的药物，预防或延缓心肌重构的发生，改善病人临床预后[3]。但目前西医治疗方案仍未使病人的5年病死率得到显著改观。中医学对CHF有着独特的认识，认为本病病位虽在心，但与肝、脾、肺、肾等诸脏均有着密切的关系。心气不足是CHF发病的关键病机，瘀血阻滞是CHF发展的必然过程，水饮为患是CHF发展的最终结果，气血不足之虚与瘀血、水饮之实之间表现出错综复杂的因果转化关系[4]。在治疗方面，中医注重标本兼治，既要关注病人气血阴阳的变化，又要兼顾活血、化瘀、利水。本研究采用自拟参附养心汤治疗老年CHF阳虚水泛型病人48例，观察其对病人血管内皮功能及心功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年2月—2017年5月在黄河水利委员会黄河中心医院中医科确诊的老年CHF病人96例，根据随机数字表法分为观察组(48例)和对照组(48例)。观察组男29例，女19例；年龄60～85(69.8±3.1)岁；病程1～13(6.1±0.8)年；基础疾病：冠心病33例，扩张型心肌病13例，风湿性心脏病2例。对照组男30例，女18例；年龄62～83(69.5±3.2)岁；病程1～12(6.3±0.9)年；基础疾病：冠心病34例，扩张型心肌病11例，风湿性心脏病3例。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》对CHF的规定[5]，需同时满足以下1～2个主要标准和2个次要标准。主要标准：夜间呼吸困难或阵发性端坐呼吸困难；循环时间超过25 s；X片检查显示心脏增大，并伴有不同程度的肺水肿和肺淤血；B超检查显示左室射血分数(LVEF)不足50%；肺部闻及啰音，第三心音奔马律；肝颈返流征呈阳性；颈静脉怒张。次要标准：夜间咳嗽；肝大；心率≥120次/min；劳力性呼吸困难；肺活量显著降低；胸腔积液。

1.2.2 中医诊断及辨证分型 参照《中药新药临床研究指导原则》对胸痹的规定，根据病人临床表现辨证为阳虚水泛型[6]。主症：胸闷，胸痛，心悸，喘促，气短；次症：畏寒，肢冷，下肢水肿，尿少；舌脉：舌质淡胖，舌苔白腻，脉沉细。

1.3 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医证型标准；年龄60～85岁，纽约心脏病协会心功能分级(NYHA)为Ⅱ级和Ⅲ级，所有病人对本次临床试验均充分了解，并自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准 患有心源性休克、室性心律失常、完全性房室传导阻滞、梗阻性心肌病、感染性心内膜炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺气肿等严重威胁病人生命安全的高危重症；因重要脏器功能衰竭引起的CHF；过敏体质或对本次用药过敏者；患有精神类疾病者；遵医行为较差者或临床资料不全而影响疗效评估者。

1.5 治疗方法 观察组给予参附养心汤，组方：炙黄芪25 g，制附子、人参各20 g，麦冬、玉竹各15 g，丹参10 g，汉防己、葶苈子各9 g，炙甘草6 g。由黄河水利委员会黄河中心医院中药煎药室代煎，每剂200 mL，每日1剂，早晚各1次分服。以4周为1个疗程，共治疗1个疗程。

对照组予盐酸贝那普利片(成都地奥制药集团有限公司，国药准字H20053390)，口服，每次10 mg，每日1次；呋塞米片(成都第一药业有限公司生产，国药准字H51022778)，口服，每次20 mg，每日1次；酒石酸美托洛尔片(上海信谊百路达药业有限公司生产，国药准字H31021417)，口服，每次25 mg，每日2次；缬沙坦胶囊(丽珠集团丽珠制药厂生产，国药准字H20000622)，口服，每次80 mg，每日1次；螺内酯片(张家口云峰药业有限公司生产，国药准字H13022194)，口服，每次20 mg，每日1次。连续治疗4周。

1.6 观察指标与方法

1.6.1 临床症状积分 观察病人治疗前后临床症状变化，对心悸、气短、乏力、水肿等主要症状进行计分，按照症状严重程度，无计0 分，轻微计2 分，中等计4分，严重计6分。

1.6.2 心功能指标检测 使用全数字心脏彩色多普勒超声诊断仪测定治疗前后左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)，计算LVEF。

1.6.3 血管内皮功能指标 于治疗前后分别采集病人空腹外周静脉血5 mL，经离心等处理后，采用免疫放射法检测血清内皮素(ET)、降钙素基因相关肽(CGRP)水平，采用硝酸还原酶法测定血清一氧化氮(NO) 水平。

1.7 疗效判定标准[6]显效：治疗后，病人临床症状、体征消失，心力衰竭得到控制，心功能分级提高2级以上，疗效指数降低70%以上；有效：治疗后，病人临床症状、体征部分消失，心力衰竭得到明显改善，心功能分级提高1级，疗效指数降低30%～70%；无效：治疗后，病人症状、体征未得到任何改善，心功能分级提高不足1级，或发生恶化，疗效指数降低不足30%。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率为91.7%，对照组为72.9%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 例(%)

与对照组比较，1)P<0.05

2.2 两组临床症状积分比较 治疗前，两组心悸、气短、乏力、水肿评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗后两组心悸、气短、乏力、水肿评分均降低(P<0.05)；观察组治疗后心悸、气短、乏力、水肿评分均显著低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后临床症状积分比较(±s) 分

与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.3 两组血管内皮功能指标比较 治疗前，两组血清ET、NO、CGRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗后两组血清ET水平均降低(P<0.05)，NO、CGRP水平均升高(P<0.05)；观察组治疗后血清ET水平低于对照组(P<0.05)，NO、CGRP水平均高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血管内皮功能指标比较(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.4 两组心功能指标比较 治疗前，两组LVEDd、LAESd、LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗后两组LVEDd、LVESd均降低(P<0.05)，LVEF均升高(P<0.05)；观察组治疗后LVEDd、LVESd均低于对照组(P<0.05)，LVEF高于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后心功能指标比较(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

3 讨 论

CHF是一种由多种原因引起的以心脏功能异常、神经内分泌激活以及运动耐力下降为主要特征的心脏原发性损害疾病，其5年病死率高达60%～80%，恶性程度堪比乳腺癌、肠癌等恶性肿瘤疾病，是导致心血管疾病病人死亡的重要病因[7]。据流行病学研究显示，我国CHF发病率约为0.9%，其中60岁以上老年病人约占总发病人数的50%以上，且病人年龄越大，发病率越高，严重威胁老年人的生命健康安全，现已引起社会的广泛关注[8-9]。现代医学研究认为，心力衰竭并非一种独立的疾病，而是各种心脏病发展到一定阶段后所表现出的具有共同特征的疾病状态，其发生基础是心脏结构和心脏功能异常，而其病理生理机制则为血流动力学改变和神经内分泌系统异常激活。近年来，随着临床对CHF发病机制的不断深入研究，CHF的治疗观念已发生了根本性的改变，从过去单一的“强心-利尿-扩血管”模式向“神经-内分泌综合治疗”模式转变，虽能够有效改善病人的临床症状和体征，但仍无法阻止病情的持续发展，CHF高病死率和高致残率仍居高不下[10]。与西医治疗比较，中医治疗具有整体调节、标本兼治、双向良性调节等优势，这也为CHF的防治提供了一种新思路。

CHF归属中医学“胸痹”“怔忡”等范畴，阳虚水泛证是CHF的常见中医证候之一。中医研究认为，心气亏虚、心阳不足是导致阳虚水泛型CHF发病的主要原因。病人心脉失养，心气阳虚，血行无力，脉道失利，瘀血阻滞气机，血水同源，血瘀闭阻经脉，引起水液代谢障碍，最终导致血瘀水停。此外，血、气、水三者相互作用，因虚致实，因实更虚，虚实之间相互转化，形成恶性循环，导致病情迁延难愈。总之，心气亏虚、心阳不足是导致阳虚水泛型CHF发病的根本，血瘀、水饮是本病发病过程中的重要病理产物，治疗应以温阳益气为主，兼顾活血、化瘀、利水。本研究中观察组所用参附养心汤中炙黄芪升阳补气、利尿消肿；人参安神生津、大补元气；制附子补火助阳、回阳救逆，三药合用，温阳益气、振奋心气，共为君药。麦冬清心除烦、生津养阴；玉竹滋阴、生津、养心，二药合用滋阴补阳，共为臣药，一则能阴中求阳，使阳得阴助而生化无穷，二则能有效制约制附子之燥热，以防伤阴。丹参、川芎活血化瘀；汉防己利水消肿；葶苈子利尿强心，四药合用共为佐药，可有效缓解标实之证。炙甘草调和诸药为使。全方相互配伍，阴阳并补，虚实共治，水血同调，共奏益气温阳、化瘀利水、活血通脉之功。现代药理学研究表明，黄芪能够显著提高心肌收缩力，增强心肌细胞膜的稳定性，抑制心室重构，降低体内血液黏稠度[11]；附子能够显著增强心肌收缩力，促进房室传导，降低心肌耗氧量，并具有较好的抗心律失常作用；人参对多种动物的心脏具有良性的双向调节作用，并能有效保护心肌血管内皮功能；麦冬具有抑制心肌缺血、保护血管内皮功能、改善体内微循环以及对抗心律失常的作用；玉竹具有改善心肌舒张功能和收缩功能的作用；丹参能够有效对抗心肌细胞凋亡，并具有保护血管内皮细胞和缺血心肌细胞的作用[12]；川芎能够有效扩张冠状动脉，提高冠状动脉血流量，改善心肌血氧的供应情况；葶苈子能够有效增强心肌收缩力，减缓心率，提高心脏输出量；炙甘草能够有效对抗由乌头碱、毒毛花苷(哇巴因)等药物诱导的心律失常[13]。

血管内皮是人体内最大的内分泌腺，具有维护血管稳定、预防血栓形成之功能。临床研究表明，血管内皮功能失调多发生于冠状动脉粥样硬化性心脏病发病之前，是导致动脉粥样硬化斑块形成的主要始动因素之一[14]。NO是维持血管内皮功能平衡的关键物质，其能够显著提高组织型纤溶酶原激活剂的活性，并参与机体内众多生理活动的调节过程。CGRP是目前临床已知的最强扩血管物质，ET是一种来源于血管内皮细胞的血管收缩神经肽，二者共同维系血管的生理性舒缩状态[15]。本研究中，观察组治疗后血清ET水平低于对照组(P<0.05)，NO、CGRP水平均高于对照组(P<0.05)，表明参附养心汤能够有效减轻老年CHF病人的血管内皮损伤，有助于促进血管生理性舒缩状态趋向正常。此外，观察组治疗后心功能指标(LVEDd、LVESd、LVEF)和主要临床症状积分(心悸、气短、乏力、水肿)改善状况均显著优于对照组，且观察组临床总有效率高于对照组，提示参附养心汤能够有效改善老年CHF病人心功能，缓解临床症状，提高临床疗效。

参附养心汤治疗老年CHF阳虚水泛证，能够改善病人血管内皮功能，提高心功能，缓解临床症状。