振心方治疗慢性心力衰竭的临床观察

慢性心力衰竭(chronic heart failure， CHF)是各种心脏疾病的终末阶段。在美国，心力衰竭病人患病率为1.26%～6.70%[1]，我国目前心力衰竭病人约450余万人[2]，伴随着生活模式的改变以及老龄化进程的加快，CHF已成为当前医学界的一个严峻挑战。目前，CHF临床治疗策略包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、埋藏式自动心脏除颤仪(ICD)、心脏再同步治疗(CRT)等[3-4]，但CHF仍是全球范围内导致死亡的重要原因之一。而中医中药在治疗CHF方面有一定优势，本课题组运用振心方干预慢性心力衰竭取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：参照中华医学会2016年颁布的“中国心力衰竭的诊断和治疗指南”标准，年龄40～85岁，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅳ级；中医辨证为阳虚证病人。共入选2017年1月—2018年6月我院门诊及住院的符合入选和排除标准，并确诊为慢性心力衰竭的病人128例，随机分为振心方治疗组和对照组，两组性别、年龄、体质指数、三酰甘油、胆固醇、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酐等比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料情况比较

1.2 排除标准 严重的心脏瓣膜病，先天性心脏病，急性心肌梗死，肺源性心脏病，急性肺水肿，由于肾、肝等重要脏器功能衰竭导致心力衰竭者或严重肝、肾功能不全者，甲状腺功能亢进所致心力衰竭，精神障碍者，患有其他严重疾病，不愿或不适合参与者。

1.3 治疗方法 对照组给予纠正诱因，限盐，运用抗心力衰竭药物ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄制剂等，对症治疗。治疗组在对照组药物治疗的基础上加用振心方，由山茱萸、白芍、制附子、鹿角霜、桂枝等组成，每日1剂。两组均治疗8周。

1.4 检测指标

1.4.1 6 min步行试验(six-minute walk test，6MWT) 鼓励病人尽最大可能长距离的行走，以其6 min内完成的距离为试验结果，若病人在试验过程中出现心绞痛、头晕、呼吸困难等症状时，减慢速度或者予以休息，必要时可停止试验。

1.4.2 超声检测 于用药前后运用彩色多普勒超声心动图仪检测心功能，探头频率为4MHz(SYSTEM V及VIVID 7，美国GE公司)，分别计算病人心脏指数(CI)、心排血量(CO)、左室射血分数(LVEF)。

1.4.3 血浆脑钠肽(BNP)测定 分别于用药前、治疗后空腹抽取病人外周静脉血2 mL，加入EDTA抗凝试管中，离心分离血浆，并采用化学发光法测定血液BNP浓度值，BNP检测试剂盒购于上海江莱生物科技有限公司，操作步骤按试剂盒说明书步骤进行。

1.4.4 炎症因子检测 分别于用药前、治疗后空腹抽取病人静脉血5 mL，加入EDTA抗凝试管中，离心分离血浆，采用ELISA法检测病人血C反应蛋白(CRP)、白介素-10(IL-10)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)浓度。具体操作按照ELISA试剂盒说明书进行。

2 结 果

2.1 两组治疗前后6 min步行距离比较 治疗前两组6 min步行距离比较差异无统计学意义(P>0.05)，8周后两组6 min步行距离均增大(P<0.05)，且治疗组改善程度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组6 min步行距离比较(±s) m

与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.2 两组病人心功能变化情况 治疗前两组血浆BNP水平、CO、CI、LVEF比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗8周后，两组血浆BNP水平较治疗前均有所降低(P<0.05)，CO、LVEF、CI较治疗前有所升高(P<0.05)，治疗组治疗后血浆BNP水平、CO、LVEF改善优于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血浆BNP、超声心动图比较(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.3 两组血浆炎症因子水平改变 治疗前两组血浆CRP、IL-6、TNF-α、IL-10比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗8周后，两组血浆CRP、IL-6、TNF-α水平均较前下降，IL-10水平升高(P<0.05)，而治疗组血浆IL-6、TNF-α水平较对照组下降更为明显(P<0.05)，CRP、IL-10水平两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后血浆炎症因子改变比较(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

3 讨 论

CHF病理机制十分复杂，其发病与交感神经系统兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、心脏电重构、内分泌失调等因素密切相关[4]。炎症因子及其受体在心肌重塑及心力衰竭进展中发挥着重要作用，全身和局部细胞因子释放一方面可诱导细胞增殖，对已发生损伤或负荷的心脏是一种适应性的代偿反应，另一方面引起心肌细胞死亡，加速病情恶化，在正常或无应激的情况下，心肌细胞不表达炎性细胞因子，心力衰竭时免疫系统过度激活，释放过量的炎性细胞因子及相关蛋白，参与心力衰竭的发生发展[5-6]，而采用抗感染治疗可明显降低高危病人心力衰竭的发生率[7]。CRP是机体在炎性刺激或组织损伤等情况下产生的，是炎症反应标志物之一。CHF时病人循环淤血，心排血量降低，组织器官发生缺血缺氧，反复刺激合成CRP[8-9]，引起心功能下降。TNF-α主要由单核-巨噬细胞产生，是一种由157个氨基酸组成的肽类，分子量为17 kD，交感-肾上腺系统、肾素-血管紧张素的激活可促进TNF-α的表达。TNF-α可直接损伤心肌纤维，抑制心肌收缩性，降低β肾上腺素能受体及Ca2+的敏感性，减低左心室短轴缩短率，减少左心室室壁厚度，降低射血分数，增加左心室舒张末期容量[10]；还可通过调节一氧化氮(NO)的代谢间接减弱心肌收缩力，促进心肌水肿；还可通过TNF-α受体途径介导心肌细胞凋亡；通过激活基质金属蛋白酶(MMPs)，抑制基质金属蛋白酶抑制剂，促进内皮素分泌，导致心肌间质纤维化，导致心肌重构[11]。 TNF-α的增加与慢性心力衰竭的严重程度和死亡率有关[12]。 IL-6能广泛作用于神经、内分泌和心血管等系统，是参与机体各种调节的重要细胞因子。IL-6可通过与其受体相结合，激活心肌细胞丰富的信号转导受体复合物pg130发挥负性肌力作用和细胞毒作用，使心力衰竭加重。心力衰竭时，不仅血清IL-6水平增高，其活性也显著增强，可使内质网功能减弱，刺激心肌细胞肥厚，诱导心肌细胞凋亡，促进交感神经的活动等[13-14]。IL-6是CHF病人预后的重要预测因子之一，CHF病人血浆中IL-6浓度与心功能分级呈正相关[15]。Stumpf等[16]运用IL-10对心肌梗死模型大鼠进行干预后发现，IL-10可以显著改善心肌梗死后左室功能，这一作用与其显著性降低促炎症细胞因子和趋化因子TNF-α、IL-6等水平有关，因而IL-10被称为炎症细胞因子合成抑制因子[17]，其对改善心力衰竭的预后发挥着有益作用。

中医学无“心力衰竭”之病名，根据CHF的临床表现，属于中医学的“心悸”“怔忡”“喘证”“上气”“胸痹”等范畴。振心方由山茱萸、白芍、制附子、鹿角霜、桂枝等药物组成，山茱萸味酸，能收敛元气，固涩滑脱，其敛正气而不敛邪气，“萸肉救脱之功，较参、术、芪更胜，盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身阴阳气血将散者皆能敛之”(《医学衷中参西录·医方·治阴虚劳热方》)。山茱萸可收敛元阳、挽五脏元气之脱失，制附子培育元阳，引火归元，山茱萸合附子，可助附子固守已复之阳，白芍能协助山茱萸起到收敛之功。鹿角霜温补肾阳，非温不足以振衰惫，非温不足以彰气化。且方中附子、鹿角霜、桂枝温补阳气，白芍与之相合，起到“善补阳者，必阴中求阳”之功，亦制约诸药燥烈之性。

本研究表明，经治疗后，两组病人CO、CI、LVEF及血浆BNP、CRP、IL-6、TNF-α、IL-10、6 min步行距离均有所改善，但治疗组病人LVEF、CO及血浆BNP、IL-6、TNF-α、6 min步行距离改善优于对照组，振心方能有效改善心脏功能，其机制可能与下调炎症因子CRP、IL-6、TNF-α相关，这也为临床运用振心方治疗CHF提供了临床依据，但其具体机制尚需进一步研究。