IABP联合ECMO救治左主干闭塞所致急性心肌梗死护理1例

岳敬敬 王雯洁

作者单位：213000 常州市 常州市第一人民医院心内科

冠状动脉左主干急性闭塞导致急性心肌梗死患者因心肌损伤及坏死面积广泛，容易发生心脏泵功能衰竭和心源性休克等，病情极为凶险，多数患者尚未到达医院就已经死亡[1-2]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)作为一种有效的再灌注治疗手段，越早开通闭塞的血管，对患者的预后越有利。而机械辅助支持治疗包括体外膜肺氧合(ECMO)、主动脉内球囊反搏(IABP)等，可以维持血流动力学稳定，为急性心肌梗死患者血运重建创造机会[3]。2018年6月我院收治1例左主干闭塞所致急性心肌梗死的患者，入院后在IABP支持下行急诊PCI术，术后并发心力衰竭和心源性休克造成组织器官缺氧严重，联合ICU进行ECMO治疗，经过积极的抢救、精心的护理和个体化干预康复出院，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，47岁，2018年6月4日04:35主诉“反复胸闷胸痛1月余，再发加重1 h”收入院，急诊心电图示：房颤心律，急性高侧壁心梗，直接至导管室行急诊PCI术。术中造影见：左主干闭塞，左前降支未见，左回旋支未见，右冠状动脉近段内膜不光滑，讨论后在IABP支持下行主干及前降支PCI术，植入支架1枚，复查造影提示前降支近段斑块浸润，狭窄80%，回旋支细小。术中患者曾有一过性意识丧失，心电监护示室颤，血压降低，予电除颤及血管活性药物维持血压后意识转清。术毕，患者心率112次/min，房颤心律，血压130/105 mmHg，呼吸26次/min，指脉氧监测98%，拔除动脉鞘管送至心内科重症监护病房(CCU)。术日下午患者心率持续增快，四肢湿冷，血气分析示重度缺氧，为改善患者组织器官缺氧，转入ICU行ECMO治疗。13日患者肌钙蛋白及心肌酶下降，心脏彩超提示心脏功能较前改善，血气分析示氧合良好，正性肌力药物已撤去，医嘱予停ECMO，次日拔除IABP并迁回CCU，26日患者康复出院。

2 护 理

2.1 危重患者的安全转运

(1)转运前评估。向患者及家属做好解释，取得理解与配合，签署危重患者转运同意书，医患双方共同承担转运风险。患者生命体征在血管活性药物维持下保持相对稳定，双方医护人员完成准备工作方可转运。转运氧气筒氧气量充足，外出电源、转运监护仪、备用微量泵、除颤仪性能良好，无创呼吸机转运过程暂停湿化，防止液体晃动引起仪器运转。转运通道无障碍物，妥善安排仪器摆放位置，保证顺利通过电梯和门廊等通道，提前联系转运电梯[4]。减少暂不需要的输液管路，各种管路和导联线合理放置，勿缠绕打折，标识清楚，导尿管倾倒引流袋尿液后夹闭。携带外出急救箱和简易呼吸器，备好抢救药品。(2)转运过程的护理。高年资护士站于患者头侧负责患者的呼吸机氧疗以及抢救时的气道管理，随时关注患者神志与反应，低年资护士站于深静脉置管侧关注液体滴注情况以及遵医嘱给药。高年资医师站于患者尾侧关注IABP机器的正常运作，严密监测心电监护各项参数，并下达转运过程各项医嘱，低年资医师推除颤仪随时准备除颤。按照预设路线快速平稳转运，保持电话通畅，转运过程叮嘱家属不要碰触各种仪器的按钮。

2.2 IABP和ECMO治疗的护理

(1)保证仪器正常工作。妥善固定管路，避免管路打折、扭曲、松动及滑脱。熟练掌握仪器设置的各项参数并记录，一旦出现异常及时汇报医师。观察IABP有无顽固性低反搏压，置管外侧管道内有无血液流出，反搏波形是否正常，每小时观察ECMO泵的转速与流量，调整好各项报警参数。(2)血流动力学和实验室指标的监测。持续监测中心静脉压、动脉血压、一氧化碳、心率、平均动脉压，根据医嘱逐渐调整血管活性药物用量，避免循环波动过大引起的机器运转异常。遵医嘱定时监测血常规、凝血功能、电解质、肌酐、心肌酶及动脉血气分析等，及时发现和识别并发症，配合医师正确快速处理。(3)预防血栓和出血。遵医嘱正确使用肝素盐水，保证有效抗凝。使用气压泵辅助治疗，同时指导患者踝泵运动预防下肢深静脉血栓，穿刺部位延长压迫止血时间防止出血，避免各种管路及导线压于身下引起皮下淤血和血肿。(4)严格交接班。每班检查IABP及ECMO各管路的位置、固定情况、导管外露长度，观察管路有无松动、脱开、漏液及血液反流现象，做好记录。

2.3 氧疗的护理

(1)无创呼吸机辅助通气的护理。设置呼吸机参数为ST模式，设定初始IPAP 8～12 cmH2O，呼气压EPAP 2～4 cmH2O，早期给予高浓度氧气吸入，根据通气、血氧饱和度、血气分析情况调整呼吸机参数和吸氧浓度。鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，协助按时1/4侧翻身，并予以口腔护理。指导患者闭嘴用鼻子呼吸，需要交流时先挥手示意，肠内营养时避免进食过快过饱，以防腹胀。(2)经鼻高流量氧疗(HFNC)。HFNC能将吸气时所需气体加温湿化到生理需要，给予21%～100%的恒定氧浓度，还可在整个呼吸周期中产生一定的气道正压支持，减少患者的呼吸做功、小气道和肺泡的塌陷[5]。为有效改善呼吸衰竭低氧血症，提高耐受性及依从性，遵医嘱间断使用HFNC。正确连接并妥善固定治疗仪管路，避免管道受压和断开，及时添加湿化水，保持湿化的有效性，使用灭菌注射用水，调节湿化温度，保持中心供氧装置正常使用。协助按时翻身拍背，促进有效排痰，观察氧疗效果。

2.4 用药护理

(1)血管活动性药物的护理。使用去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物期间，用微量注射泵控制药物输注，当泵入速度<5 ml/h时，在同一静脉通路以每分钟5滴的速度伴随输液阻止静脉血反流造成管路堵塞[6]。更换泵入药物时，采用双泵更换必要时并行的方法[7]。(2)镇静催眠类药物的护理。ECMO使用期间遵医嘱使用镇静药物，帮助和改善患者睡眠，消除其焦虑，减轻疼痛和躯体不适，同时降低代谢速率。具体措施：日间减少镇静药物用量，保持唤醒状态，加强医患和护患沟通，除此之外上午为患者安排15～30 min报纸时间，下午安排15～30 min探视时间，帮助患者在清醒状态下配合IABP和ECMO治疗，增加战胜疾病的信心。患者治疗期间未发生拔管不良事件，未宣泄过负面情绪。

2.5 心脏康复护理

患者转回心内科病房后，与床位医师共同制定康复计划。卧床期间指导患者进行腹式呼吸锻炼，在心电监护下主动活动四肢，主要采用模拟蹬自行车训练，循序渐进增加活动量。首次下床做好安全管理，严密监测下开展步行训练，并通过6分钟步行试验评价患者运动耐量，帮助其平安过渡到正常生活状态，早日回归家庭和社会。

3 讨 论

IABP和ECMO是目前临床上较常用的心脏机械辅助装置，在高危冠状动脉介入手术中能够提供循环支持，提高手术成功率。临床上左主干闭塞所致急性心肌梗死患者病死率很高，运用IABP和ECMO支持治疗康复出院的案例报道很少，本例患者病情危重，救治过程牵涉到多部门合作，除了科学规范诊疗，护理团队通过安全转运，以及各种用药、仪器设备的精准护理，合理选择氧疗方式，帮助患者顺利渡过了危险期。而该例患者发病过程实施心理护理，恢复期的运动康复，体现个体化优质护理的同时展现了护理人员的人文关怀，为今后护理工作提供了借鉴。