从“治中焦如衡”论治功能性消化不良

方霜霜 苏晓兰 瞿先侯 杨洋 郭宇 魏玮

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是一种以上腹部疼痛或烧灼感、早饱、餐后饱胀不适为主要症状的功能性疾病[1]。据统计，FD在亚洲的发病率为5%～30%[2]，因其发病机制尚未明确，目前西医治疗FD未能取得满意的疗效。FD是中医的优势病种[3]，中医虽无FD病名，但依据其表现可归属于“痞满”“胃痛”的范畴，“痞满”最早的论述见于《素问·至真要大论篇》“心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满”，提出寒邪是发病因素。《伤寒杂病论》“但满而不痛者，此为痞”，提出了五泻心汤法，开创了寒热并用，辛开苦降治疗大法。“胃痛”见于《灵枢·邪气脏腑病形》：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛。”后世多以“通则不痛”为治疗原则，变生出消食、理气、化瘀等“通法”[4-5]。本文围绕“治中焦如衡”的理论本质，从脾胃气机升降、燥湿喜恶等生理病理特点出发，阐释调理情志、和调寒热、升降相因、燥湿相济、调整虚实等治法在治疗FD中的应用。

1 脾胃生理病理特点决定“治中焦如衡”

在生理情况下，脾主升清，胃主降浊，脾喜燥而恶湿，胃喜湿而恶燥。脾胃有多种相反相成的特点，两者之间维持着稳定的平衡是机体健康的关键。在病理情况下，中焦稳态被打破，脾胃之间的平衡失调，气机壅滞，则见胃痞，甚则不通则痛，出现胃脘疼痛；气机逆乱，胃气不降，脾气不升，浊气壅塞胃腑，则见胀满、早饱等FD症状[4]。

1.1 “衡”是变动的稳态

“衡”在《说文解字》中“牛触，横大木其角”，即固定于牛角之上的横木，以防止其伤人，后指秤杆，有准则、平衡、衡量的意思。应用于《黄帝内经》中，“衡”更强调秤杆与秤砣之间相互协调作用，借以比喻自然界与人体都是在变动中维持着稳态。《素问·五常政大论篇》：“夫五运之政,犹权衡也。高者抑之，下者举之，化者应之，变者复之，此生长化收藏之理，气之常也。”《素问·至真要大论篇》：“气之相守司也，如权衡不得相失也。”自然界之生长化收藏，五行之运行，均有其内在的调节机制。一方太过，抑制其过亢的机制便会启动，一方不足，也会有相滋助的力量出现，通过各方调节，使自然界或是机体恢复稳态。稳态不是简单的平衡，而是机体的内在功能及相互关系在变动中维持着平衡，在相对平衡中不断地变化。故“治中焦如衡”不是简单的补偏救弊，而是通过调节中焦枢纽，权衡气血阴阳，使气机平顺，功能有序。

1.2 功能性消化不良的基本病机

功能性消化不良的病位在胃，涉及肝、脾二脏。胃为水谷之海，以通为用，胃之和降功能失用是导致中焦稳态失衡，发为FD的直接原因，现代研究也表明FD发病与胃动力的改变密切相关。Oshima T等[6]的一项研究发现FD患者中有56%的患者存在胃排空减慢，有30%的患者存在肠运动障碍。Kabeer等[7]的研究也发现FD患者的胃近端活动存在异常，胃顺应性下降。这些表现与中医胃失和降的病机是契合的。

《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾将由胃传输而来的含有精微物质的精气向上输布至肺，经由肺气的宣发与肃降营养周身，并与肾、三焦、膀胱共同完成水液代谢。故脾为气血生化之源，是后天之本，脾的运化功能正常，五脏才有所充养，所谓“始于脾而遍于五脏”；脾气散精，调节机体水液代谢，脾主升清，调节全身气机。脾与胃之间的平衡是维持中焦稳态的根本，若脾之功能减弱，则稳态被打乱，FD诸般症状所由生。脾失健运，则五脏失养，胃腑不和，不荣则痛，或是水谷失运，水湿潴留，胃腑不降，阻滞不通，不通则痛，而见胃脘疼痛；脾气虚弱，运化无力，升降失司，气机壅塞，而见痞满。

《脾胃论》：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”胆附于肝，肝与胆互为表里，与春相对应，具升发之性，肝胆疏泄调达为五脏功能得以正常运转的关键，如周学海所言：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免。”脾胃升清降浊的功能有赖肝之疏泄来维持，故肝之功能是中焦稳态的重要调节因素，若情志不畅，肝郁失疏，肝病及土，脾胃气机逆乱，升降失常，则出现胃脘疼痛、满闷等症状。现代研究也发现，FD患者存在不同程度的心理障碍，刘燕等[8]的一项调查研究显示，52.78%的FD患者伴有焦虑状态，55.56%的FD患者伴有抑郁状态。Suzuki[9]的研究也发现，在神经质和焦虑抑郁状态方面，FD患者较健康志愿者表现更加明显。这与中医肝郁气滞的表现具有很高的一致性，表明肝失疏泄导致稳态失守是FD发病及病程中的重要因素。

综上所述，笔者认为 FD的基本病机为脾虚、气滞、胃失和降导致的中焦稳态失衡。

1.3 “治中焦如衡”指导FD的治则

在中医看来，治法体现治则，治则指导治法。清代程钟龄在《医学心悟》中首次提出“八法”的概念，将治疗方法分为：汗、吐、下、和、温、清、消、补，“治中焦如衡”就属于其中“和法”的范畴，“和法”包括和解表里、营卫，调和气血、脏腑、寒热、阴阳等多个方面。脾主升清，胃主降浊，脾喜燥而恶湿，胃喜湿而恶燥。脾胃之间有阴阳、燥湿、升降、寒热等多个方面的差异[8]，这些相反相成的特点，易酿成交互错杂的病证，治疗上就需以“和法”使中焦如衡。另一方面，FD往往病程长，病情反复，容易演变出多种症候糅杂的病证，单一的治疗方法难以取效。从治理中焦入手，以平为期，恢复其稳态，是中医治病求本原则的体现。

2 “治中焦如衡”在治疗功能性消化不良上的应用

功能性消化不良具有诊断困难、发病率高、易反复等特点，西医治疗FD的药物选择很有限，且部分药物有明显不良反应不适合长期服用。因此开发治疗FD的新方法是当务之急[10]。在中医学看来，脾胃处于中焦，为通调人体脏腑之枢，枢为人体气机交接转枢的关键之处，枢机的特殊性决定了保持中焦平衡的重要性，这也是从“治中焦如衡”论治FD的立论依据。笔者通过论述调整情志、寒热、升降、润燥、虚实这五个方面来阐释“治中焦如衡”对FD的治疗作用，以期为临床治疗FD提供一个新思路。

2.1 调理情志以归于衡

笔者在临床观察中发现FD患者常伴有抑郁、焦虑和躯体化等精神心理障碍，而研究表明精神心理因素可以通过影响脑-肠肽的水平和脑-肠轴的调控导致FD的发病[11]。故而治疗FD尤需重视心理因素的影响，以调整情志，归于平和为治疗重点。“治中焦如衡”从整体观出发，鉴空衡平，调整FD患者的失衡状态，使其沉心静气、重归于稳态，则诸症自除。《素问·举痛论篇》曰“思则气结”，思虑过度，阻滞气机，损伤脾胃，运化无力，则出现胃脘胀满或疼痛，嘈杂，不思饮食等表现。治疗可结合调整情志和药物辅助两种方式[12]，正如《脾胃论》：“宁心绝思，药必神效。”以抑郁、焦虑为主的，治用佛手、白梅花、玫瑰花等轻柔理气之品；以睡眠紊乱为主的，加用酸枣仁、柏子仁、首乌藤等宁心安神之品。最重要的是指导患者自我克制过激的情绪波动，适度锻炼身体，培养阅读、书画、音乐等爱好，逐渐改变失衡的心理状态，达到缓解FD临床症状，提高生活质量的效果。

2.2 和调寒热以致于衡

脾胃系病症有寒证、热证以及寒热错杂证的不同，但FD多病情缠绵、反复发作、病程较长，单纯的寒证和热证较为少见，以寒热错杂、本虚标实为主。治疗时应分辨寒热轻重之多少，谨守复其稳态之准则，合理选用寒热之品，重视药味之间的佐制配伍，以达到寒热如衡的目的。FD患者表现为痞满或胃脘疼痛，遇冷益甚，口干口苦，嘈杂不舒，舌淡、苔黄，脉弦细滑，可治以半夏泻心汤[13]，黄连、干姜和调寒热，辛开苦降，和中消痞；干姜、甘草辛甘化阳，扶阳以化寒邪；黄连、黄芩苦入心而泻热。诸药配伍，寒热并用，使寒热适从，阴阳通达，中焦寒热重归平衡。

2.3 升降相因以如衡

“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾气不升，则胃脘痞闷，纳呆，疲乏，便溏；胃气不降则胃脘胀满或疼痛，嗳气频作，呕吐。脾升与胃降失衡可变生许多脾胃系病症。《黄元御医集》：“阴生于上，胃以纯阳而含阴气，有阴则降，浊阴下降，是以清虚善容纳。阳生于下，脾以纯阴而含阳气，有阳则升，清阳上升，是以温暖而善消磨。”脾阴与胃阳对立统一，要维持脾升与胃降的稳态，就需升中有降，降中有升，升发与敛降并用。脾不升清，则于健脾、运脾方药之中加入敛降胃气之品，如在香砂六君子汤中加入枳壳、厚朴，引浊气下行，以除痞闷；胃气上逆，则于降胃气方药中加入升提脾气之品，如于沉香、旋覆花、代赭石、柿蒂等降逆胃气之品中加入人参、白术、黄芪以助轻清之气上升，使脾胃升降平衡。

2.4 燥湿相济以如衡

《临证指南医案》：“脾胃体用各异，太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”脾胃燥湿相济，互根互用，为后天生化之源。若其生理功能失常，燥湿不调，则可出现不同的FD症状，如脾虚生湿或湿郁于胃，则出现胃脘满闷或疼痛、恶心、呕吐、渴而不欲饮、舌淡、苔白腻等表现；胃燥伤阴，则出现上腹部烧灼感、口干、便干、舌红、苔少、脉数等表现。治疗上需以纠正燥湿之间的偏倚为目标，湿阻脾胃则治以健脾化湿和胃，选用连朴饮，胃燥伤阴治以养阴润燥，如沙参麦冬汤。然“燥郁不能行水而又夹湿，湿郁不能布精而又化燥”[14]。FD病势缠绵，病因复杂，可见到燥与湿兼夹出现的情况，尤需重视调稳态的观念，润燥而不碍脾运，祛湿而不伤胃阴[15]。

2.5 调整虚实以归于衡

FD初起以邪实为主，如寒凝、气滞、痰湿、食积等，久则由实转虚，或是虚实夹杂，故FD病理实质为本虚标实[3]。且胃为六腑之一，“传化物而不藏”；脾为五脏之枢，“藏精气而不泻”，在病理上胃病多实，脾病多虚，因而治疗上就需权衡虚实偏倚，平治于权衡，以复其稳态[16]，实证或温阳散寒，或理气祛湿，或消食导滞；虚证则以健脾运脾为主。对于虚实夹杂者，更需灵活变通，在补虚之中兼顾泻实，选用补而不滞之品，如四君子汤，人参、白术、甘草为健运脾胃之药，加入茯苓，淡渗利湿又可使全方不滋腻碍胃；在泻实之中兼顾补虚，避免使用峻猛伤胃之品。

3 病案举隅

患者，女，64岁，以“间断胃脘痞闷不适30余年，加重3天”于2017年4月21日来门诊就诊。患者自述于30余年前因情志不遂出现胃脘部痞闷不适，食后尤甚，于当地医院查胃镜示：未见明显异常，故未予治疗。此后间断发作，约1～2次/月，性状同前，自行服用参芪颗粒、逍遥丸等中成药可稍缓解。3天前患者于争吵后再次出现胃脘痞闷，少食即腹胀，遂至门诊就诊。刻下症见：胃脘部痞闷，少食即腹胀，无腹痛，无反酸烧心，无恶心呕吐，无胸闷憋气，无头痛头晕，无眼干耳鸣，口干欲热饮，晨起口苦，纳差，小便调，大便干，眠欠安，近期体重无明显变化。舌脉：舌淡红，舌体胖大有齿痕，苔黄腻；脉弦迟。予半夏泻心汤加减，处方：清半夏10 g、黄芩10 g、黄连8 g、干姜10 g、太子参30 g、炒谷芽30 g、炒麦芽30 g、炒苍术30 g、炒白术30 g、酸枣仁捣碎60 g、首乌藤30 g、郁金18 g、玫瑰花30 g、合欢花30 g、生姜6片、大枣3枚，6剂，水煎服。嘱患者遇事需转换角度认识问题，慢慢做到心平气和，并且培养个人的兴趣爱好，加强锻炼。

2017年4月27日二诊，患者自述遵照医嘱，情绪较前放缓，睡眠情况改善，胃脘部痞闷较前减轻，纳差仍有。继予前方12剂，继续嘱咐其注意心理和生活习惯的调整，后未再复诊，随访患者胃脘痞闷未再发作。

按 根据患者主诉胃脘痞闷，结合舌脉可知患者中医辨病属胃痞，辨证为肝郁气滞证；西医诊断：功能性消化不良。患者平素急躁易怒，病程反复30余年，初起以肝气郁结为主，病情迁延，肝木克犯脾土，出现虚实夹杂；舌色淡红而苔黄腻可知属寒热错杂；中焦气机壅滞故见胃脘痞闷。综上，该患者属中焦稳态之虚实、寒热、升降、情志均有不同程度的失调，其中又以情志为主。故药物和心理治疗共同使用，方中半夏泻心汤寒热平调、辛开苦降，加入炒谷麦芽和苍白术以健脾助运以调升降，郁金、玫瑰花、合欢花疏肝理气以调情志，重用酸枣仁且捣碎以养心安神、润肠通便。心理治疗方面，解释病情以帮助患者舒缓焦虑的情绪，给予积极的心理暗示，帮助其培养自我调节能力。总之，恢复中焦稳态是治疗大法，在临床应用时，仍需结合FD患者的具体症情及体质，着眼于整体，以辨证论治为基础，灵活选择治疗重心，合理选用药物来调整寒热、虚实、升降、燥湿，以求达到稳态。