ABCB11基因多位点突变致进行性家族性肝内胆汁淤积症2型1例病例报告

丘燕燕 熊小丽 汤建桥 吴云涛 郑文彬 王蔚华 易 巍1, 鄢素琪

1 病例资料

男，2月15 d，因“发现皮肤巩膜黄染70+d”入住武汉儿童医院(我院)中西医结合科。患儿生后第2 d出现皮肤、巩膜黄染，后黄疸逐渐加重，粪便为黄色或浅黄色；尿液色清，时而深黄。 住院5 d前在我院中西医结合科门诊行体格检查，发现全身皮肤、巩膜黄染，肝脏右肋下 2.5 cm、质软，脾脏未及；查TBIL 148.3 μmol·L-1、DBIL 91.9 μmol·L-1、ALT 495 U·L-1、AST 649 U·L-1、ALP 384 U·L-1、GGT 44 U·L-1，建议进一步诊治，家属拒绝。现因黄疸症状较前加重就诊。发病以来，精神反应尚可，吃奶可。入院前自行口服茵栀黄颗粒及枯草杆菌二联活菌颗粒10 d。

患儿系G2P2，孕41+2周因羊水过少剖宫产娩出，出生体重3 100 g，无窒息史，生后母乳喂养。父母否认三代内近亲结婚，否认遗传性疾病家族史和家族成员有类似病史。

体格检查：神志清楚，反应可。皮肤巩膜中度黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，前囟未闭，张力不高。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。扁桃体未发育，咽部不红，哭声正常。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹部外形正常，全腹柔软，未触及包块，肝脏右肋下3.0 cm，质地中等，脾脏右肋下1 cm，质软，双肾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规、超敏CRP、凝血功能、血氨、甲状腺激素、肾功能、心肌酶、电解质、粪便常规、尿常规、血培养、尿培养均未见异常；肝功能：TBIL 188.6 μmol·L-1、DBIL 115.6 μmol·L-1、ALT 672 U·L-1、AST 805 U·L-1、ALP 380 U·L-1、GGT 48 U·L-1，TBA 114 μmol·L-1；乳酸 5.61 mmol·L-1；甲胎蛋白 151 337 IU·mL-1；铜蓝蛋白0.18 g·L-1；25羟维生素D 28.6 ng·mL-1；血脂 CHOL 5.45 mmol·L-1、TG 1.54 mmol·L-1、LDL 4.29 mmol·L-1；血、尿巨细胞病毒DNA 阴性；乙肝五项：HBsAb 阳性，HBsAg、HBeAg、HBeAb、HBcAb 阴性；丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体均为阴性；血串联质谱筛查发现，游离肉碱(CO) 99(参考值：10～ 60)μmol·L-1，乙酰肉碱(C2) 38(参考值：6～30)μmol·L-1，棕榈酰肉碱(C16) 2.3(参考值：0.3～2.0)μmol·L-1；尿有机酸气相色谱质谱结果未见明显异常。X线胸片示未见异常。腹部彩超示，肝、脾未见异常，空腹时胆囊未见异常，进食半小时胆囊收缩功能不佳。

考虑患儿遗传代谢性肝病不能排除，为了明确病因，经家长知情同意后，通过NGS技术对患儿行遗传代谢性肝病组基因检查并在双亲中验证。采集患儿及其父母外周静脉血各 2 mL(EDTA 抗凝)，采用Mini kit 试剂盒(Simgen 公司，中国)提取基因组 DNA并打断、扩增，建立与遗传代谢性肝病(包括胆汁淤积症)相关基因(AARS2、ABCA1、ABCB11、ABCB4、ABCC2、ABCD3、ABCG8、ACOX2等共210个基因)的全基因组文库。采用液相捕获试剂盒(迈基诺公司，中国)捕获上述目标基因编码外显子和侧翼区域，Illumina HiSeq2000测序仪(Illumina 公司，美国)将捕获到的区域进行双端测序；Sanger测序(ABI3730xl测序仪，美国Applied Biosystems公司)验证突变基因。患儿ABCB11基因存在3个杂合突变c.1210G>C(p.D404H)、c.1907A>G(p.E636G)和c.2594C>T(p.A865V)，分别为第12、16、21外显子的错义突变。c.1210G>C来自患儿父亲，c.1907A>G和c.2594C>T来自患儿母亲。患儿父母否认曾出现黄疸症状且检查肝功能未见异常。

建议患儿行肝脏穿刺活检，患儿家长不同意。根据基因检查结果结合其临床，考虑患儿为ABCB11基因多位点突变导致的进行性家族性肝内胆汁淤积症(PFIC)2型。

患儿住院半个月，给予抗炎、护肝、中药利胆、输注白蛋白等支持治疗。出院后予熊去氧胆酸、葡醛内酯片和中药复方利胆合剂口服，门诊随访，患儿临床症状、体征及生化指标逐渐改善(6月龄时TBIL 39.7 μmol·L-1、DBIL 33.8 μmol·L-1、ALT 269 U·L-1、AST 169 U·L-1、ALP 319 U·L-1、GGT 26 U·L-1)，后患儿家长自行给患儿停药。患儿9月龄时出现全身瘙痒明显，巩膜、皮肤黄染再现，并逐渐加深，复查肝功能示TBIL(140 μmol·L-1)和DBIL(102 μmol·L-1)明显升高，肝酶ALT 226 U·L-1、AST 270 U·L-1，予熊去氧胆酸、葡醛内酯片和中药复方利胆合剂口服，2周后电话随访，患儿家长诉患儿黄疸症状有所减轻。

2 讨论

PFIC是一类与胆汁酸分泌或运输缺陷相关的、以进行性发展的肝内胆汁淤积为主要特征的常染色体隐性遗传病，发病率为 1/100 000～ 1/50 000[2]，常表现为持续性黄疸和肝功能异常，可进展为肝纤维化、肝硬化和终末期肝病[1-2]。PFIC 1～6型[3]分别由ATP8B1、ABCB11、ABCB4、TJP2、NR1H4和MYO5B基因突变导致，不同型别的临床特征和实验室指标有所不同[4]，但因PFIC的表型和遗传异质性高[5]，临床表现和实验室检查较难明确分型，NGS可明确遗传学病因。

ABCB11基因编码的胆盐输出泵蛋白(BSEP)是人肝细胞分泌胆汁酸进入胆汁的主要转运蛋白[6]。不同类型的ABCB11突变类型均可导致不同严重程度的胆汁淤积性肝病，如PFIC-2[7]和良性复发性肝内胆汁淤积2型(BRIC-2)[8]。PFIC-2多在婴儿早期(出生至6个月)发病，临床表型包括：持续性的胆汁淤积性黄疸、瘙痒、肝脾肿大、高结合胆红素血症、AFP升高、ALT>正常值5倍、GGT正常或降低等[9]，无肝脏外表现，有肝癌和胆管癌的风险[10]。PFIC-2如得不到及时有效干预，10岁前可进展至肝硬化[11]。BRIC-2多在儿童和青少年时期发病，黄疸和瘙痒反复发作，病程可持续数周至数月，常自行缓解，一般不会发生进行性的肝损伤和肝硬化[12]。本文报告1例ABCB11基因多位点突变致病患儿，治疗后胆汁淤积改善，但肝酶仍异常。

本文患儿生后2 d即出现典型的持续性胆汁淤积性黄疸，且DBIT/TBIL>50%，ALT、AST、AFP、TBA均明显升高，GGT正常。ABCB11基因存在c.1210G>C(p.D404H)、c.1907A>G(p.E636G)和c.2594C>T(p.A865V)多位点杂合错义突变。c.1210G>C来自患儿父亲，在HGMD未检索到，根据 ACMG 指南初步判定为疑似致病性变异。c.1907A>G和c.2594C>T来自患儿母亲，HGMD中文献报道分别与PFIC-2[13]和BRIC-2相关[14]。 根据美国医学遗传学与基因组学学会(ACMG)遗传变异分类与指南，c.1210G>C和c.1907A>G为疑似致病性变异，c.2594C>T临床意义未明。患儿经抗炎、护肝、利胆等支持治疗后，6月龄前复查TBIL和DBIL均有下降，但9月龄时胆汁淤积再次进行性加重，全身瘙痒明显，TBIL和DBIL明显升高。在整个病程中，患儿的ALT持续异常，GGT持续正常，最终诊断为PFIC-2。

PFIC-2患儿预后一般较差。部分PFIC-2可由BRIC-2转化而来[8]，病情进展迅速，有癌变风险，常在起病后数年内即需肝移植，肝移植后病情仍可能复发[15]。本文患儿经早期干预后，TBIL和DBIL逐渐下降，但肝功能受损持续存在，且患儿肝脏肿大，考虑有持续性胆汁淤积所致肝细胞损害。另外，患儿血串联质谱筛查发现多种酰基肉碱轻度增高，考虑继发于 PFIC-2 引起的肝功能损伤。截止至末次随访患儿尚未出现肝功能衰竭或癌变。