“肝脾同治”理论治疗儿科疾病探析

任昕昕 王俊宏 冯锴 于庆洋 邓家琳 黄梦婷

“肝脾同治”基于中医学“五行”“脏象”等学说，强调气血津液及脏腑功能之间的联系及对人体的影响，指出肝脾二脏在生理病理状态下对于机体正常运转的重要性。首见于《素问·刺热篇》曰：“热病先胸胁痛，手足躁，刺足少阳，补足太阴。”后至《难经》云：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。”其与《内经》中肝脾关系的要旨相得益彰，运用经络理论阐述肝脾的生理病理联系。肝属木，为气机之要，握升降之枢；脾属土，为后天之本，气血生化之源，故“肝脾同治”广泛运用于临床内科杂病[1]、外科[2]、妇科[3]、皮科[4]等疾病的诊疗，是中医理论不可或缺的一部分，同时也为临床诊疗及预防疾病提供新的思路。

1 “肝脾同治”的中医理论

1.1 以经络论肝脾同治

肝脾同位于腹腔，居横膈之下，属中焦，解剖位置毗邻。足厥阴肝经与足太阴脾经同起于足大趾，并于内踝上八寸处交出， 二经通过期门、 章门、 三阴交、 冲门等腧穴相通。 胃经与胆经同循于眦，以目贯通，而脾与胃、肝与胆，在内则经络相互络属，在外则互相衔接[5]。 二脏位置相邻，经络相连，经气相通，二经间的相互贯通是肝脾相关的基础。

1.2 以五行论肝脾同治

肝属木，蕴育升发之气，主疏泄；脾属土，主升清，运化水谷精微。肝脾的五行理论主要在“土得木而达”及“木赖土而荣”。姚止庵《素问经注节解》中对“土得木而达”的阐释为：“土浓而顽，苟无物焉以通之，则且为石田而何以生长夫万物。是故乘其弱而克之者木也，疏其理而通之者亦木也。土得木而达，其义精哉！”。《灵枢·津液五癃别论》曰“五脏六腑……肝为之将，脾为之卫”，指出肝主谋虑决断，肝性刚强，喜条达舒畅，能主脾土的疏泄与调达，可见肝木升发之气具有疏达脾土的作用，即脾主运化水谷精微的功能需在肝的疏泄调达作用之下进行。《素问·灵兰秘典论篇》曰“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，指出脾主运化水谷精微，以濡养五脏六腑、四肢百骸，卫护全身。《内经》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气”“食气入胃，散精于肝，淫气于筋……”张景岳云：“精，食气之精华也，肝主筋，故胃散谷气于肝，则浸淫滋养于筋也”。脾主运化，为气血生化之源，并将水谷精微送往肝脏，以濡养肝脏，故曰“木赖土而荣”。

肝脾之间根据五行相生相克之关系可相互影响，无论是肝病传脾，还是脾病传肝，最终都会导致肝脾同病。《素问·玉机真脏论篇》曰“五脏受气于其所生，传之于其所胜……肝受气于心，传之于脾”，指出了根据五行生克理论，肝病可传于脾。《素问·气厥论篇》“脾移热于肝，则为惊衄”，张景岳注释“脾移热于肝，反传所胜，热之甚也。肝藏血，病主惊骇，邪热搏之，则风火交作，故为惊，为鼻中出血也”，即为脾病传肝之例。因此在《金匮要略》也明确提出：“经言上工治未病，中工治已病者，何谓也然所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。”故在治疗上应重视肝脾同治，二脏兼顾，以达到肝平脾运的目的。

1.3 以气血论肝脾同治

《难经·八难》曰：“气者，人之根本也”。气的运动为气机，气的升降出入为气的运动方式，如若气机逆乱，则百病丛生。《素问·六微旨大论篇》曰：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。”《灵枢·营卫生会》言：“血者，神气也”。由此可知，气和血是构成人体及维持生命活动的基本物质，二者密切相关，而气血调和在此基础上更为重要，故《金匮钩玄·卷一·六郁》 云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。气和血的调和，依赖于五脏六腑之调节，其中脾为后天气血生化之本，肝为气机之枢。

胃主纳，脾主运，居中焦，皆受水谷之精，犹之仓廪之官，为水谷之海，受气取汁，变化而赤，是谓血，以充养五脏六腑、四肢九窍，是维持人体正常生理功能的基础。肝主疏泄，保持气机通畅，气机升降正常，脾胃受纳运化如常。又气能行血，行津，气机通畅，可促进血与津液的运行。故“气血者，生化在脾，畅达在肝”矣。而又肝藏血，脾统血。余霖之《疫诊一得·卷上》曰“血生于心，藏于肝，统于脾”，脾胃为后天之本，气血生化之源，统摄全身血液循脉运行，而肝主要调节血液的流行分布。脾主运化，基于肝主疏泄，而肝藏血，又基于脾之运化。龙江医派学者[6]提出相近的“肝脾论”，从气血津液理论出发强调气血是构成生命的基本物质，气血冲和为健康的前提，肝脾二脏不但是调节气血的枢纽，也是其他脏腑在后天中维持正常功能的关键。

2 “肝脾同治”理论与小儿生理特点的相关性

小儿为“少阳之体”，如旭日之东升，草木之方萌，具有生机蓬勃、发育迅速的生理特点。《育婴家秘·五脏证治总论》云“肝属木，旺于春，春得少阳之气，万物之所以发生者也，儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其方盛，亦少阳之气方长而未已，故曰肝有余，有余者，乃阳自然有余也”。指肝气充盛的状态，禀其少阳升发之气，以促进小儿生长发育。然则小儿脏腑娇嫩，形气未充，易受邪扰，触动有余之肝气，肝属木易化火生风，故有“五脏之中肝有余”“小儿有病则热，热则发痉，此与大人异也”的病理特点。小儿脏腑“成而未全，全而未壮”，其脏腑功能和物质基础均处于稚嫩不足的阶段。相对于小儿生长发育所需要的水谷精微，脾的功能常常处于不足的状态，故称之为不相协调的“脾常不足”。由此可见肝之升发之气及脾之运化水谷精微对于小儿的生长发育至关重要，故调和肝脾二脏的关系，使肝之升发正常、疏泄有度，脾之健运正常，营卫和谐，预防疾患，促进生长发育[7]。结合小儿的生理特点，肝脾二脏在病理上也易于相互传变、相互累及，易累及他脏同病。

3 “肝脾同治”在儿科的应用

3.1 肝脾同治论咳嗽

《素问·咳论篇》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。肺主气司呼吸，主宣发肃降，肺失宣降，气机疏泄失司致咳嗽。肝左升，肺右降，二者升降协调是全身气机调畅的重要环节之一。《素问·阴阳应象大论篇》云“左右者，阴阳之道路也”，病理情况下，右降不及，亦或左升太多，左右不通可致咳。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道……”脾主运化，是肺主通调水道的前提，为肺散布精微，濡养肺脏。故肺病久咳，子病及母，肺脾同虚，脾失健运，聚湿生痰，则有咳嗽咳痰。

结合小儿本肺脾常不足、肝常有余的生理特点，易肝火刑金，肺脾两虚，故咳嗽的治疗不仅要宣肺止咳，也应健脾助运、平肝疏肝，临床常予半夏、陈皮健脾化痰，白术调水，钩藤平肝，枳壳理气等药物，以运脾疏肝，促进气血津液的正常。武维屏教授认为肝胆脾胃关系密切，而肝脾失和易致咳嗽，也提出肝脾论治咳嗽的观点，进行辨证处方，临床疗效良好[8]。名老中医吴虎强教授认为咳嗽病机在少阳枢机不利，以致肺失宣降，发为咳嗽，责之脏腑，则无外乎肝、脾二脏。处方多以柴胡、黄芩、枳壳等疏肝理气，并重用白术、茯苓、黄芪、党参等补气健脾，取肺金虚则补其脾土，即补土生金[9]。

3.2 肝脾同治论厌食

小儿厌食症主要病位在脾胃，脾升胃降的正常运化依靠肝主疏泄以调畅气机的功能维持，即所谓“土得木而达”；而肝主疏泄，尤以脾胃健运，气血充盈，肝体得养实现，为“木赖土以培之”。只有肝脾协调配合，才能共同完成对饮食物的消化吸收过程。小儿脏腑娇嫩，形气未充，五志尚存，七情渐备，稍遇刺激，内伤七情，必从肝起。而“肝常有余、脾常不足”是小儿的生理特点，易出现肝逆犯脾的病机，故从肝脾论治厌食症更切合儿科临床。

肝常有余，加之喂养方式不当，致肝失疏泄，横逆犯脾伤胃，运化失司，湿困中焦。水不行则生蓄水，食不化则为宿食，均可生变生诸病，轻者导致不思饮食，食量减少，严重可导致生长发育缓慢或引起其他系统疾患。而临床仅予疏肝，脾胃难和；单予健脾，水湿难祛，因此多在保和丸的基础上，加藿香、木香等化湿健脾，加柴胡、枳壳等疏肝行气。刘建中教授则多用小柴胡加减以缓解小儿饮食差、嗳气、嘈杂吞酸、脾气急躁等症状[10]。而张骠教授善用郁金、白芍、柴胡、合欢皮等使肝气得舒，脾气健运[11]。胡天成、李素卿等专家们在长期的临床实践中发现，肝脾不调型厌食症是临床常见的证型，重视扶土抑木、调理肝脾，故以肝脾同治、疏肝运脾为大法，同时予化湿消积双管齐下，效如桴鼓[12]。

3.3 肝脾同治论心肌受损

心肌受损，中医属于“心悸、胸痹”的范畴，其病位主要在心，与肝、脾关系密切。张锡纯认为，肝属木，其性可上可下，木之条上达与气海相连，助心气之宣通，木之根下达，助肾气之气化，宣通先天之气敷布全身，水火共济。肝失疏泄，郁而化火，伤津耗血，心失所养，导致善太息、心悸、心神不宁等症。脾主运化，故脾土健运，化生气血，供养心与血脉。脾主统血，心的阳气充沛是血液运行源源不绝的原动力，而血液在脉中正常运行不致逸出脉外，则依靠脾气的统摄作用，可见心脾运血功能相互协同，从而维持血液的正常运行。故脾失健运，子病及木，心不得濡养，出现心慌、胸闷等症状。且脾病运化失司，宗气不足，不能贯心脉而行气血，亦可出现心悸、胸闷甚或胸痛等症状[13]。

小儿心常有余，然余者不能尽清，因心为君主之官，主不明则下不安。因此，临床上对于本病的治疗在养心定志治法的基础上，更需要疏肝健脾，多用柴胡、白芍、当归等疏肝敛肝养肝，陈皮、半夏、白术等健运脾胃，气血调和通畅，病安何来？吴虎强教授治疗心系疾病以调理肝脾为治疗大法，从气血生化入手，多选用柴胡、炒黄芩、连翘、桔梗、川芎、茯苓等共奏疏肝健脾、行气化水之功，以气血通畅，心脉得养，诸症皆平[14]。吴新欲老师从肝脾论治胸痹，多用逍遥散或柴胡疏肝散加二陈汤以疏肝健脾，运水化湿，选药平和，气血畅通，化源不断[15]。

3.4 肝脾同治论多动症

小儿多动症是主要以注意力不集中、冲动、多动三大核心症状的神经精神疾病，其基本病机为阴静不足，阳动有余，病因机制复杂。脾为至阴之脏，性静藏意，意的物质基础是营血[10]，《三因极一病证方论》曰 “今脾受病，则意舍不清，心神不宁，使人健忘”，故脾脏和人的记忆、认知等联系紧密。小儿脾常不足，饮食不节、疾病所伤亦或调护不当等，可直接影响脾胃之运化功能，脾之功能失常，静谧不足，多表现为记忆力下降、自制力差等症状。《素问·灵兰秘典轮篇》曰“肝者将军之官，谋虑出焉”，《灵枢·本神》云：“肝气虚则恐，实则怒”。其“谋虑”“恐”和“怒”等表明肝脏与人的精神、情志变化密切相关。小儿多动症的病位非单个脏腑病变所导致，但肝脾二脏起着重要作用。

小儿肝常有余，加之现代社会儿童压力大，作业多，易肝郁化火，表现出情绪波动大，多动不宁，冲动任性等。肝疏泄无力，脾之健运失常，易导致肝脾不调或肝胃不和，百病丛生。加之小儿“脾常不足”，脾之功能不全，化生气血精微不足，肝失濡养，易出现“土虚木亢”或“脾虚肝郁”的证候。故临床用药可选择白芍、熟地、枸杞、天麻、石菖蒲等补肝平肝；太子参、陈皮、茯苓、白术等健脾运湿之品。李建老师认为本病病位最重要的是脾胃，其次是肝，临床中多见脾虚肝旺型，因此健脾养脾，平肝潜阳是本病的治疗大法，常用归脾汤、甘麦大枣汤等[16]。而在近16年中药治疗本病的用药规律中发现，中医治疗儿童多动症的药物主要有远志、石菖蒲、白芍、五味子、茯苓、山药、山茱萸等，主要以补虚、平肝、安神等为主，兼以健脾[17]。

4 小结

对于疾病的辨证，历代医家自成一派，各有千秋。而肝脾相关理论基于肝、脾的生理功能和病理特点，二者之间的关系十分密切，结合小儿独有的“脾常不足”“肝常有余”生理特点，肝脾同治在儿科中运用广泛。如胡小英采用肝脾同治法，以疏肝解郁、健脾运脾，或平肝解郁、健脾补脾为法治疗小儿夜惊症，疗效令人满意，为中医药治疗小儿夜惊症提供新的思路[18]。王雪峰教授从肝脾论治发作性睡病，认为肝郁脾虚、土虚木亢为基本病因病机，为本病的中医辨证论治提供新的思路[19]。马融教授根据小儿生理特点，从肝脾论治小儿多发性抽动症，提出脾虚肝旺这一病机，治疗以平肝潜阳息风，清肝健脾为主，取得一定疗效[20]。在日常调护上，应注意关注孩子身心健康，正确积极引导乐观的处世态度，饮食均衡、规律等。“肝脾同治”理论充分体现了整体观和辨证论治思想，揭示了脏腑间相辅相成、克中有生、动态平衡的重要意义，不仅在疾病的治疗过程中具有指导意义，在小儿预防疾病方面也具有重要意义。