试论三焦气化与中风∗

宁为民 李国顺

（广州中医药大学附属东莞中医院，广东 东莞 523000）

中风是目前我国发病率、死亡率和致残率最高的疾病，其包括缺血性中风及出血性中风，而缺血性中风占其中的69.6%～70.8%[1-2]。我国脑卒中每年新发病例数超过200万[3]，造成的死亡人数超过150万，死亡率是欧美国家的4～5倍、日本的3.5倍，是我国城乡居民健康的重大威胁。中风病因不离内、外两因，辨证不离脏腑、气血辨证。而中医学的“三焦”含义涵盖了器官结构、功能作用、病机病理及辨证治疗等各个方面，虽然历代医家对其多有发挥，但是很少医家以三焦气化理论指导中风病的辨证治疗。本文试从“三焦气化”的角度出发，探索其与中风的内在联系，以三焦气化失常阐述中风发病的各个阶段，立足于临床，以“三焦气化”的观念指导中风病的临床治疗，尤其是中风中脏腑闭证患者，从而提供新的治疗思路，进一步完善三焦气化理论在中风领域的应用。

1 三焦气化与缺血性中风

三焦本为六腑之一，首见于《黄帝内经》，但因对其形态结构及位置语焉不详，因此后世医家不断对三焦进行理论及临床探析，从膜的角度分析三焦实质[4]，从管道理论阐述三焦[5]，从整体观解读三焦[6]。其中对于三焦的功能作用也有了更加深入的认识，三焦是人体运输元气及水谷精微的通路，同时也是人体气血津液气化生成的场所，因此三焦气化在统合人体五脏六腑各功能的正常运行中发挥着重要的作用。其中之一就是为脑神的实现提供了物质基础，因三焦为气血津液的生化场所，同时利用上中下三焦分部的功能将气血津液源源不断地输送到机体各部，其中脑为髓海，脑髓为精血所化生，源于肾中，为先天之精，但需后天脾胃之水谷精微补养，而三焦为水谷之通道，三焦气化正常则后天之水谷精微得以营养全身，充养气血，气血足则髓海充，故三焦气化是脑神功能维持的物质基础[7]。《黄帝内经》云“心者，君主之官也，神明出焉”。强调脑是人体思维精神情志的主管。而脑神正是脑在精神意识的内核，其外在一方面表现为人体的思维情志，而更重要的是统领人体生命活动，推进机体新陈代谢，协调上中下三焦各脏腑器官的气化活动，使“上焦如雾”“中焦如沤”“下焦如渎”的功能得以实现，从而维持人体的生命活动，是人体生命活动之本[8]。

缺血性中风多是在内伤积损的基础上，因劳欲过度、饮食不节、情志失调或外邪侵袭等导致人体脏腑阴阳失衡，气血逆乱，肝阳暴亢，肝阳化风内扰，挟痰挟火，横窜经络，血瘀痰浊，蒙蔽神窍而发病。历代医家对中风病多有发挥，从战国至隋唐时期的“内虚邪中”强调外风致中，到宋金元时期的着眼于心火、肝阳、气虚、痰湿等内因致中的理论，中风的发病理论在不断发展和完善，而明清医家则更进一步，以阴阳气血亏虚、脏腑功能失调为本，风、火、痰、瘀等病理因素为标去对中风的发病机理进行阐述。现代医家承上启下，在中风立论上更是百家争鸣，但共同点均是在病位上强调心脑的重要性及其与各脏腑密切联系，总纲不离“阴阳失调，气血逆乱”。

中风患者病机或肝肾阴虚、肝阳化风，或痰浊内生、阻滞经络，或情志失调、心火暴亢，或气虚无力推动血液运行，但无论始动因素是什么，最终均会引起三焦气化功能的失常，而三焦气化畅通的重要性在《中藏经》早有描述“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也”。因此，保持三焦气化功能的正常运行是人体生命活动的基础。而内伤积损、情志过极、饮食不节、内虚邪中等均会影响三焦气化功能的实现，或三焦气化不畅；或三焦壅塞；或三焦气脱；或三焦气化无力。阻碍机体气机正常的升降出入，最终导致气机逆乱，血液妄行，上冲于脑而发病[9]。

2 三焦气化失常是中风的核心病机

2.1 三焦气化不畅—中风中经络 《金匮要略·中风历节病脉证治》曰“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”。这里将中风按病变部位的深浅分为中经、中络、中脏、中腑4大类，而后世医家为区别其严重程度，逐渐将中风分为中经络和中脏腑两大类。三焦既是气、血、津、液的生化场所，又是联系机体脏腑经络、上下内外的通道，而中风急性期以邪实为主，风火相加，挟痰横窜经络，导致三焦气化不畅，水谷精微不能化生出足够的气血以濡养机体，故见口眼歪斜，肌肤麻木不利，肢体重着乏力，但因邪气只留注于经络四肢，虽三焦不畅，但未殃及脏腑根本，而脑神清明，所以仍能发挥其统摄三焦的作用，大体保持脏腑三焦气化的运行，因此中经络者病情较轻，总体恢复较佳。

2.2 三焦壅塞—中风闭证 中脏腑者多合并中经络，其不仅影响局部的肌肤肢体，还影响整体的五脏六腑。中脏腑时脑脉瘀阻，脑髓失养，脑神失用，不能统领脏腑器官正常运行，破坏了三焦气化引领脏腑之间精、气、血、津、液输布和相互转化的功能，水谷精微不能供养身体。正所谓《黄帝内经》言“主不明则十二官危，使道闭塞不通，形乃大伤”，而且三焦气化失常，气血不能充养髓海，影响了脑神的产生，使之陷入恶性循环。同时三焦变成了邪气传变的通道，风火痰瘀等不同的病理产物通过三焦使道影响全身经络脏腑，造成三焦壅塞不通，故成中风闭证。其壅塞上焦则表现为视物黑蒙，不能言语，中焦者表现为吞咽困难，水谷难进，其在下焦者表现为二便不通，或二便自遗。而后世虽然将闭证分为阳闭阴闭，但两者非寒热之别，只是风火痰瘀病邪孰轻孰重，二者本质均为邪实。因此中风闭证，重点在实证，在三焦壅塞，而非阴闭阳闭。因此三焦壅塞、风火上扰、痰瘀互阻、内闭清窍是中风闭证形成的重要病机。

2.3 三焦气脱—中风脱证 明代李中梓进一步将中脏腑细分为闭、脱二证。闭证与脱证为中脏腑的不同阶段，临床所见闭证多而脱证少，初期即脱证者更少，多为闭证发展而来，所谓内闭之极即为脱。这也说明了在中风中脏腑状态下，三焦壅塞，精、气、血、津、液的生化和输布失常，不能供养机体，而风火痰瘀等邪气更是通过三焦流窜全身，影响全身经络脏腑，造成三焦气机闭塞，而机体的生命活动全靠气机的升降出入，气血津液循环往复。正如《素问·六微旨大论》曰“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。而三焦壅塞日久，气机闭阻，上焦心肺开发和宣化不能，中焦脾胃受纳运化失司，下焦肝肾开阖无度，三焦无以调控机体各脏腑，气机的升降出入无所相交，最终导致三焦气脱，阳气外越便成脱证。

2.4 三焦气化无力—中风后遗症 中风后期，虽风、火、痰、瘀等邪气渐去，但元气亏虚，三焦气化无力，其中中焦脾胃不能升清降浊，水谷精微中轻清者不能上输于心肺，与清气在胸中合为宗气，最终水谷精微不能通过上焦润泽全身；而其厚浊部分，不能下送至肝肾，化为精血，为机体生命活动提供支持。轻则肢体痉挛萎缩，肌肤麻木不仁，善忘痴呆。重则大肉脱失，偏枯不用，舌强不语，神识痴呆。正如清代王清任所说“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。因此中风后期，三焦气化无力，气血虚弱，不能正常运行充养经络，络脉空虚，不能濡养四肢、九窍及脑髓，气虚不足行血，留滞经络则为瘀，故曰“中风半身不遂，偏身麻木由气虚血瘀而成”。

3 宣通三焦是中风闭证的治疗大法

虽然三焦理论在临床上的作用日益受到重视，医家对此多有发挥，包括在冠心病[10]、脾胃病[11]、慢性阻塞性肺疾病[12]等领域都有进一步的研究，极大地丰富了三焦理论的内涵。但仍鲜有医家从三焦论治中风患者。中风中经络者病位较浅，虽三焦气化不畅，但病情较轻，预后较佳。而中脏腑者因脑神不用，三焦壅塞，病位较深，病情更为危重，且中脏腑者多为闭证，若能积极干预，则可逆转病势，使神志转清，使之从中脏腑转化为中经络。若不及时切断病势，则转化为内闭外脱甚至是阳脱于外，回天乏术。所以中风中脏腑属闭证阶段的治疗是整个中风治疗中的关键节点。结合广东省名老中医何炎燊[13]对中风中脏腑的认识及三焦气化的作用，笔者认为风火痰瘀壅塞三焦是中风中脏腑这一阶段的重要病机特点。后世中风闭证治疗多以开窍醒神为主，治法多为化痰开窍、清热开窍、涤痰通腑，无一不以开窍为第一要义，但中风闭证，上闭清窍，耳目不明，中闭胃肠，水谷不入，下闭二阴，秽浊不出，其病位遍及周身三焦，祸及整体。而三焦的正常运行在脏腑功能的协调中起到了举足轻重的作用，生理状态下，三焦是正气循环的通路，所谓“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”。三焦气化调节着机体的生命活动，上、中、下三焦道路通畅，三焦气化功能正常，化生的水谷精微则循环不断地在机体各脏腑间相互输送，使机体处于阴平阳秘的动态平衡状态。因此中风开闭一法，不应仅局限于开窍醒神或通腑泄浊一途，应以内外左右上下皆通为治疗目标，故提出宣通三焦法。

4 通圣方宣通三焦

笔者以刘完素《黄帝素问宣明论方》中的防风通圣散及《金匮要略》风引汤为底方，结合本院名老中医何炎燊多年治疗中风的临床经验创制通圣方，意在“宣通三焦，化痰通腑，沟通气血”，以收“三焦通利，宣畅气机”之效。方中以防风、大黄、栀子三者共为君药，分别起到宣肺祛风、通腑泄浊、利小便的作用，宣通三焦；臣药以人工牛黄、天竺黄，清热且具有化痰开窍之功；而佐使药以虎杖、赤芍、厚朴通腑、活血、行气。全方共奏宣通三焦、通腑化痰开窍之功。如此配伍，使得汗之而不伤表，下之而不伤里，气血兼顾，共奏宣通开闭、疏通气血、三焦同治之效，使三焦畅利，重新焕发其通调气机、化生元气的功能，使水谷精微得以输布，脑神得养，血脉得通，从而改善中风症状。临床应用于中风中脏腑属闭证者，疗效显著。谭静等[14]选取60例急性脑卒中属闭证患者，通圣组的便秘临床评分明显低于对照组，同时两组治疗后的NIHSS评分、超敏C反应蛋白水平均有所降低，充分说明通圣方能有效改善急性脑卒中闭症的神经功能缺损情况，减轻脑卒中后炎症损伤反应。另外[15]还能有效改善患者格拉斯哥评分，缩短患者昏迷时间。这些临床结果也为宣通三焦理论治疗中风闭证患者提供了有力的支持。除此以外，我们也针对通圣方治疗急性缺血性卒中的作用机制开展研究。结果表明[16]，通圣片能改善脑缺血再灌注损伤模型大鼠的神经系统缺损症状，有效缓解其缺血半暗带的神经元细胞损伤，其治疗作用可能与抑制炎症反应、抗氧化及提高自噬活性有关，由此可见，通圣方是多途径、多靶点作用于急性脑梗死患者。

5 结 语

三焦气化将人体的脏腑理论及气血津液理论两大理论体系相结合，以气化为枢纽，气血津液为媒介，协调机体的五脏六腑。本文通过探讨三焦气化在机体生命代谢活动中的重要性，寻找三焦气化与中风之间的内在联系，以三焦气化失常阐释中风患者发病各阶段的病理机制。其中着重以宣通三焦法治疗中风中脏腑以宣畅三焦气机，让邪有出路，同时恢复气血津液的循环往复，从而改善中风证候。宣通三焦法是在中风发病的整体观基础上强调三焦气化的作用，通过恢复三焦气化功能的正常以协调脏腑与气血津液的关系，为三焦气化理论在中风领域的应用得到进一步的拓展。