方邦江教授治疗亚急性甲状腺炎经验撷要∗

孔子源 卜建宏 彭 伟 张春蕾 汪 翔 指导 方邦江

（1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；3.上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071；4.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065）

亚急性甲状腺炎简称亚甲炎，是一种与病毒感染相关的非化脓性的甲状腺炎，其发病率约为（4～5）/10万人，女性患者数为男性的4倍之多，其多发于30～50岁的人群中，儿童和老年人群中少见，多发生在夏、秋季节［1］。大多数患者主要表现为甲状腺部有明显的肿胀及压痛，甚至出现疼痛放射至耳前部和颈部，吞咽时疼痛加重等临床症状，部分患者还可能出现甲亢或甲减的症状［2］，严重威胁患者的身体健康，影响生活质量。目前西医治疗主要应用非甾体抗炎药物、乙酰水杨酸、环氧酶-2抑制剂治疗，但该类药物具有较大的副作用，并易复发，迁延不愈。

方邦江教授系上海中医药大学附属龙华医院博士生导师、二级教授、“岐黄学者”，从事中西医结合临床工作三十余载，先后师从国医大师朱良春教授、晁恩祥教授、沈宝藩教授和陈氏瘿病流派传承人陈如泉教授等名医大家，长期致力于研究中医药减少或替代抗生素的应用，在运用中医药治疗甲状腺炎方面颇有建树。笔者有幸跟师学习，受益良多，现择方师治疗亚急性甲状腺炎的经验整理如下，供同道借鉴。

1 病因病机

中医学尚未有亚急性甲状腺炎相应的中医命名，但是古代医书典籍中有亚急性甲状腺炎类似症状的记载，散见于“瘿瘤”“瘿痈”“瘿肿”“结喉痈”“痛瘿”等病证。方师继承前人学术思想认为亚急性甲状腺炎当属中医学“瘿病”中“痛瘿”之列［3］；按症状特点考虑，“痛瘿”多指亚急性甲状腺炎发作时，以颈前区或下颌下部疼痛为主，牵连至耳前的一类疾病，故采用“痛瘿”命名十分恰当。历代中医皆认为亚甲炎的发病主要由情志失调、环境、水土等因素引起。方师也认为亚急性甲状腺炎主要由内因、外因共同致病，其外因为外感六淫之邪，内因则主要是七情内伤致病。外感六淫之邪主要以火热邪毒为主，而内伤七情之病则以肝郁气滞、肝郁化火，致使热（火）毒、痰瘀、气滞搏结壅滞于颈前，不通则痛而致病。正如《外科正宗》所载“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃至五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。方师还认为七情内伤，特别是肝气郁结，是导致瘿病发生的重要因素。情志失调，特别是肝气郁结，是导致瘿病发生的重要因素，又如《济生方·瘿瘤论治》所提出“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄宜，气凝血滞，为瘿为瘤”。

2 经验撷要

2.1 分期论治

方师根据患者的临床症状结合实验室检查将亚急性甲状腺炎分为两期，即急性发热期和恢复期，在疾病的不同时期又分为风温上扰、湿热蕴结、痰凝血瘀、脾肾阳虚、气阴两虚5种证型。方师在不同时期、通过辨证不同证型，根据个体化差异针对性用药，随证加减，疗效满意。

2.1.1 急性发热期 方师认为亚急性甲状腺炎在急性发热期，多数是由于外感风温、风热之邪，邪气入里发于颈前，症状多呈发热恶寒、咽喉疼痛、颈前区疼痛，触之痛甚，转侧不利，偶向耳部、枕后、下颌部放射，口燥咽干，渴喜冷饮、乏力、多汗、舌淡红，苔薄黄，脉浮数，辨证属风温上扰证，是邪气最为亢奋的时期，在该时期疾病也最易发展传变。方师认为，亚急性甲状腺炎在急性发热期遣方用药要寻求其本，兼顾其标，严守病机，药到量足。因其病机为气滞痰瘀为本，风热外邪侵袭为标［4］，所以在治疗上当以疏风透邪、泻火解毒、开达膜原为法，方以达原饮、升降散［5］、麻杏石甘汤、五味消毒饮加减，配合软坚散结之品如夏枯草、肿节风、鬼箭羽等，在亚急性甲状腺炎急性发热期缓解发热、疼痛症状效果甚佳。方师认为达原饮方中草果、厚朴、槟榔乃芳香燥烈之品，有涤荡痰浊之功，黄芩、知母合用清热泻火、滋阴润燥力专，甘草甘温，调和诸药，使清热燥湿之品不伤及脾胃。达原饮又名“达原散”，出自《瘟疫论》，属温病学派常用方剂，该方药简力专，有宣热化火，开达膜原，利湿化浊之功，为湿热蕴于膜原的首选方剂［6］。方师喜用此方治疗亚急性甲状腺炎的发热，还教导我辈在临床实践中要思维活跃，有同病异治、已病同治的意识。方师还常根据患者发热的时间、热势，选用升降散或麻杏石甘汤退热，方师领会朱良春教授治疗外感热病“先发制病，攻病宜早”的学术理念，提出了多管齐下、齐头并进的“三通疗法”，即发表、攻下、通利三法并举，直挫热势，治疗处于高热期时常重用麻黄、滑石、大黄，共为统领，直捣病巢［7］。

2.1.2 恢复期 亚急性甲状腺炎患者在热退后的恢复期主要表现为颈前区疼痛感较前消失、颈部肿块变小或消退、咽部不适及吞咽异物感消失，大多数患者可见倦怠乏力、畏寒嗜睡、胸闷不适等症，甚至逐渐出现心烦、抑郁、情志不舒的表现，方师认为亚急性甲状腺炎患者在度过急性发热期之后邪气渐衰，正邪相搏，耗气伤阴，气虚不能固表，阴虚不能敛阳，日久损其脏腑，尤以肝肾为重，可见肝阴不足或肾阳虚衰。西医学认为出现这些症状主要见于亚急性甲状腺炎发展过程中的甲减和甲状腺功能恢复阶段，多数患者可见甲功值异常。亚急性甲状腺炎的恢复期辨证常属脾肾阳虚证、气阴两虚证，方师认为恢复期出现乏力、畏寒、嗜睡、食欲下降的症状多是由于正邪交争之后，耗伤正气所致，所以用药常以调和阴阳为主，兼顾补脾和胃、兼清余热，常用太子参、淮山药、白术、生地黄等。若倦怠乏力、畏寒肢冷，常因热退后阳气衰败，方师常予巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子、熟地黄温补肾阳、填精益髓，“孤阴不生，独阳不长”故方师在补阳的同时配伍补阴药，使得阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭。《灵枢·经脉》有言“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡，连目系”“经络所过，主治所及”，而甲状腺的生理解剖位置正处于足厥阴肝经的循行路线上，故与肝喜条达而恶抑郁的特点及生理病理功能相互影响。在生理上，肝主疏泄，喜调达，郁则化火，是调畅全身气机，推动血和津液运行的一个重要环节，凡精神情志之调节功能，与肝密切相关；病理上，若肝失疏泄，则气的升发不足，气机的疏通和发散不力，气行郁滞，出现肝气郁结，兼以外感风热，病邪郁久化热，肝郁热结，互结于颈项，导致血液的运行障碍，则可形成血瘀，或导致津液的输布代谢障碍，聚而成痰，痰气交阻于咽喉，则喉头有异物感，压之有触疼，发为本病，所以亚急性甲状腺炎恢复期患者症状缓解后，预后调摄常常从肝论治。陈如泉教授认为，肝经郁热是亚急性甲状腺炎的主要病理机制［8］，初期外感风热毒邪，侵犯肺胃；情志不遂，肝气郁滞化火，又常伴胃火、心火；病久或迁延失治误治，损及气血伤阳，致脾肾阳虚。方师承前人之法，用药以疏肝解郁，宣畅气机为主，常用川楝子、延胡索、黄药子、香附等；若多汗烦渴者常予黄芩、柴胡和解少阳枢机不利；若夜寐欠佳，予酸枣仁酸甘入肝经，养心安神。若合并有甲状腺结节者，常予穿山龙、石见穿、猫爪草等凉血散结之品，以调畅肝经气血，使邪气无聚而痛瘿难作。

2.2 用药特点

2.2.1 甲状腺疾病慎用含碘药物 碘与甲状腺的生理活动密切相关，亚急性甲状腺炎患者首先会经历甲状腺毒症期，1～3个月左右会进入甲减期，半年至8个月之后患者甲状腺功能会逐渐恢复正常，但实验室检查甲状腺功能可能会见甲状腺球蛋白及球蛋白抗体的升高。亚急性甲状腺炎发病时，甲状腺滤泡增生相对活跃，对碘的摄取也十分活跃。《诸病源候论》所云“瘿者，亦有饮沙水”“常食令人作瘿病”，可见水土环境是引发亚急性甲状腺炎的重要因素之一，故在水源性高碘地区，甲状腺肿大率和尿碘中位数随水碘升高而升高，甲状腺功能异常的发生率也较高，因此，在水源性高碘地区有碘过量风险［9］。所以临床上治疗疾病时应因人、因地、因时制宜，亚急性甲状腺炎发病时尽量避免使用含碘药物，如：海藻、昆布、海带等，平时宜清淡饮食，减少刺激性食物摄入。

2.2.2 活用虫类药 虫类药既有“虫蚁飕络”“行走通窜之物”之说，性喜攻逐走窜，通经达络，搜剔疏利，无处不至，又有“血肉有情之品”易被人体消化吸收的特点，且资源丰富，因而备受各代医家青睐［10］。正如叶天士所言“凡虫蚁皆攻，无血者走气，有血走血者，飞者升，地行者降”，而方师认为虫类药物易通经络、走窜善行，且虫类的动物蛋白质更容易被人体吸收和利用，普通药物难达病所，加用虫类药物可以使药物直达病所，并使药效倍增。方师在治疗亚急性甲状腺炎时尊朱良春教授提点，“凡虫类药具有攻坚破结或软坚散结作用者，皆可用于治疗痰核、瘰疬、癥瘕、积聚”等症。所以方师常用全蝎、地龙攻剔痼疾之瘀滞，攻坚破结、疏通络脉以消除颈前肿胀；亚急性甲状腺炎发热重者，方师常用僵蚕、蝉蜕宣风清热，消痈散肿；亚急性甲状腺炎伴有明显痰瘀体质者，方师常予蜣螂、土鳖虫破血消癥、逐瘀通经。因虫类药中所含动物蛋白煎汤之后易破坏，使药效大打折扣，故方师在临床上对于含有虫类药的处方，常建议不易久煎，最好研末吞服使动物蛋白充分吸收。

2.2.3 药量独到 方师在治疗亚急性甲状腺炎时用药稳准，时而轻巧少量，时而重剂挥毫。在亚急性甲状腺炎急性期发热期时，方师常用麻杏石甘汤，其中石膏可以用到60～120 g。石膏有清热泻火、除烦止渴的功效，《名医别录》载“除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，胃肠中膈热，解肌发热，止消渴烦逆，腹胀暴气喘息，咽热”，方师十分推崇大剂量应用石膏治疗发热的急危重症。方师还喜用硫黄治疗亚急性恢复期出现严重甲状腺功能减退的患者，其认为硫黄为壮阳之精品，最能振奋精神，但因硫黄有毒，多做外用，内服剂量一般为1.5～3 g，或入丸、散服，遂方师取2 g嘱重症甲减患者与豆腐同煮后服用。此外，在亚急性甲状腺炎的不同时期还用至黄芪30～90 g、黄药子9～20 g、黄连6～20 g、苦参9～30 g。

3 病案举隅

患某，女性，65岁，职员。2019年1月14日初诊。主诉：反复颈前区疼痛1月余，发热3 d。患者于1月余前因受凉后出现发热、咳嗽等症状，右侧颈部疼痛、发热恶寒，就诊于当地社区医院，予解热抗炎药物（具体不详）治疗，后右侧颈部疼痛缓解，患者3 d前发热反复，出现左侧颈部疼痛，伴咽痛，多汗，全身酸痛，纳可，眠差，二便调。至本科门诊，查体：体温38.7℃，甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，压痛明显。舌质暗、苔白腻，脉弦数。甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变伴结节形成（右侧大者28 mm×21 mm，左侧22 mm×12 mm）。甲状腺功能：T3 1.7 nmol/L，T4 107.7 nmol/L，TSH 0.850 uIU/mL，甲状腺球蛋白＞500 ng/mL（1.4～78 ng/mL）血沉：106 mm/h（＜40 mm/h）。西医诊断：亚急性甲状腺炎，中医诊断：瘿病。辨证属湿热蕴结证，治以清利湿热，予达原饮加减：草果12 g，槟榔9 g，厚朴9 g，知母9 g，黄芩12 g，白芍9 g，甘草 9 g，僵蚕12 g，蝉蜕 9 g，穿山龙30 g，鬼箭羽30 g，滑石45 g，肿节风15 g，苍术12 g，虎杖30 g。7剂，嘱患者水煎服，每日1剂，早晚温服，注意休息，近期避免食用辛辣刺激食物。2019年1月21日二诊：服药后患者仍有低热，最高体温37.7℃，偶有咳嗽，少痰，偶有胃部不适，颈部疼痛症状明显改善，查体：甲状腺Ⅱ度肿大，舌暗苔黄腻，脉滑数。考虑患者仍有低热，咳嗽少痰，继续予原方去白芍、黄芩、知母、槟榔加麻黄9 g，杏仁 12 g，石膏 45 g，大青叶 15 g，黄连 12 g，半夏12 g，全瓜蒌 18 g，南沙参 30 g，六曲 15 g。继予 7剂。2019年2月18日三诊：患者服药1个月后复诊，自诉服药1周后低热较前好转，咳嗽、咯痰较前显著缓解，颈部疼痛消失未见反复，药后患者自觉症状全消，后又因事外出遂间隔半月后复诊；现自觉胃脘仍有不适感有饭后恶心感，纳欠佳，舌暗苔薄腻（较前好转），脉滑偏数（较前好转）故予原方去虎杖、南沙参、滑石，加太子参 30 g，青蒿 30 g，藿香 9 g，改穿山龙 60 g，黄连 6 g。予14剂水煎服，日1剂，早晚温服。2019年4月1日，初诊后两月余复诊，复查甲状腺功能：FT4 11.95 pmol/L，甲状腺球蛋白390 ng/mL，促甲状腺受体抗体2.15 IU/L，血常规正常，舌红苔中间腻，脉沉细，颈部疼痛症状未复发。追访至2019年9月中旬患者亚急性甲状腺症状未复发。

按语：患者因颈前疼痛明显、发热为主诉就诊，诊断为亚急性甲状腺炎。综合患者的症状、体征、舌苔、脉象，考虑患者主因外感风热，热毒内蕴，予达原饮为基础，使得秽浊得化，热邪得清，阴津得复，则邪气溃散［11］。亚急性甲状腺是一种感染性疾病，方师用药时也考虑祛邪扶正相结合，肿节风、鬼箭羽既能清热解毒抗感染，又能消瘿散结，虎杖苦降泄热，苍术清热燥湿；在未使用任何抗生素的前提下，通过中药抗感染，扶助正气，消肿退热；配以僵蚕、蝉蜕虫类血肉有情之品，以通经活络、软坚散结，一则可以引经入络，二则散结消肿之功。二诊时考虑患者仍有低热，咳嗽少痰，考虑患者属风温犯肺故去白芍、黄芩、知母、槟榔，方师调以经方麻杏石甘汤加减宣肺止咳；因患者胃脘部不适再加小半夏汤理气和胃，除痞满；方剂组合之中蕴含着方师常用退热的“三通疗法”，即给热邪以出路，继予六神曲消食除胀，顾护胃气。三诊时患者服药1月后发热较前好转，故去清热寒凉之滑石，予青蒿热退后清虚热；邪气渐退，太子参滋阴补虚；因患者食后仍有恶心感，脉滑偏数、舌苔薄腻故予藿香化湿和胃，黄连清热燥湿。该患者素体正虚，卫外之力偏薄，易感受外邪而患病，急性期急则治其标，热退期、恢复期缓则治其本。

4 结 语

方师强调治疗该疾病之前，首先要对亚急性甲状腺有足够的了解，掌握该病的分期、转归及预后。临床实践中，应根据患者的临床表现、实验室指标及病理学检查分期辨证论治。急性期以发热、疼痛为主症，恢复期以肝失调达、气血不和、正气亏虚、阴虚兼夹痰瘀为主，通过辨证论治，不同时期要选用不同的方药，随症加减［12-13］。亚急性甲状腺在门诊易误诊为上呼吸道感染［14］，所以方师常常嘱咐在问诊检查时要全面、细致，对于一些不明原因发热患者不要忽视甲状腺方面的检查。彩超检查对甲状腺疾病检出率高，结合临床典型症状体征及实验室检查，能做出诊断［15］。

亚急性甲状腺炎是一种与病毒感染有关的甲状腺疾病，临床症状较重，影响患者正常生活。中医药在缩短病程、稳定病情、避免药物副作用方面更具优势，已逐渐为人们所接受，但中药的药物作用机制仍有待考证。