从“三焦者，谓上中下也”谈张仲景三焦整体论

刘 派，刘宏岩

（长春中医药大学，长春 130117）

三焦概念始于《黄帝内经》。“三焦者，谓上中下也”[1]出自巢元方《诸病源候论·虚劳三焦不调侯》，以“上中下”解释三焦的性质是当时医家的共识。“上中下”是“天人合一”整体自然观念在中医学中的体现，“上中下”分而为三，合而为一，通过分析人体气机的“分”与“合”，认识人体不同层次气机的运行方式，达到整体认识人体的目的。归纳《伤寒论》和《金匮要略》中对三焦认识的条文，结合《黄帝内经》《难经》《脉经》等文献中的论述，可见张仲景从系统整体的角度认识“三焦”，认为“三焦”概念是人体气化功能的高度概括，运用“三焦”概念阐释生理、病理，指导临床实践，丰富了“三焦”的意义，为后世医家运用中医整体观念提供了启发。

1 三焦源流与概念

焦，《黄帝内经》《难经》中均未说明其脏器形态与部位，导致历代医家对此认识各异。考“焦”的概念主要有以下四种，一是“焦”为焦熟之意，如巢元方《诸病源候论》“谓此三气，焦于水谷”[1]；二是“焦”为元气之意，杨玄操“焦，元也，天有三元之气，所以生万物”[2]；三是“焦”为有形脏器，如“焦”通“膲”，为腔子意，《难经注疏》“三焦……命门之元阳，潜行于膲间”[3]，或“焦”通“鐎”释，为能装盛和转注液体的大器[4]；四是自清末西学东渐，医家将“焦”比附为西医脏器，如李洪海等[5]认为三焦为膜结构系统，包含油膜、网膜、筋膜等具体形态，安星燕等[6]认为三焦为细胞－间充质干细胞/周细胞群体。除第四种为近现代医家的认识外，综合前3 种认识可知在张仲景时代，“焦”是通行元气，具有主水谷、通行气血、运化津液功能的人体器官。

以“上、中、下”划分“焦”始于《黄帝内经》。其对三焦的论述有三，一是，三焦是与膀胱相关，具有调节排尿功能的器官，即原始的下焦；二是，主营卫生成的上焦、中焦、下焦的总称；三是，“有名无形”的脏腑[7]。三种论述形成于不同的历史时期，至秦汉时期，医家在“天人合一”整体观念指导下，运用气论认识人体系统性、恒动性，用“上、中、下”空间概念划分“焦”，形成了三焦概念。三焦概念诞生之初有着深刻的哲学背景，三焦整体性的特征来源于天人合一的自然观。自然界和人类自身都是人类要认识的对象，把人类社会自身作为研究对象，把人类社会同自然界联系起来考察它们的运动规律，把人类社会同自然界融为一个整体，人类社会也是自然界的一部分，不是自然界的对立面，这就是“天人合一”的自然观[8]。三焦的系统性、恒动性来源于气一元论，气一元论认为气是自然现象和人体现象无限多样性统一，三焦是气在人体中不同层次、结构相互联系、相互作用产生的脏器。认识方法上，三焦概念形成受到“三才论”影响，医家借用“上中下”概念认识“焦”生理体系，如“身半以上，其气三矣，天之分也，天气主之。身半以下，其气三矣，地之分也，地气主之”[9]“三焦者，人之三元之气也”[10]。“三才”的命题是“天人合一论”最早的表述方式[11]。医家将“三才”思维运用于认识人体，产生了三焦的概念，成为运用整体观念认识人体的早期模型。

综合先秦秦汉医家对三焦的认识可知，“焦”源于元气，“三”为“上中下”，代表元气的空间属性。三焦是人体脏与脏、脏与腑、腑与腑等脏腑经络为代表的局部结构的相关性、系统性、有序性基础之上产生出具有整体功能的器官，即《中藏经》所说：“总领五脏六腑、荣卫、经络、内外左右上下之气也。”[10]

张仲景在先秦医家三焦认识的综合基础上，用“位”的概念认识三焦，阐述卫气营血的运行，强调三焦的整体恒动性，即“三焦者，谓上中下也”。三焦整体恒动性体现在三焦是人体气化的场所和表现，在人体空间“上中下”的位置各异，功能各异，即“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”[12]，三焦包含上焦、中焦、下焦局部，各焦映现三焦整体。在整体的视角下，张仲景的认识超越了三焦“有形”“无形”之争，在“位”上认识到三焦是人体气化的具体表述，表现为无形、有形两个方面的有机结合。“有形”的方面体现在其为卫气营血的通道功能，如行津液、小便等功能；“无形”的方面体现在其气化表现，“焦”的时位不同，性质各异，如“上焦如雾”“中焦如沤”等。张仲景以三焦为工具达到整体上认识人体生理、病理的目的。如“阳明病，胁下硬满，不大便，而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”[13]阳明病，症状表现为不大便、呕吐、胁下满硬，用小柴胡汤通调上焦气机，使中焦气机通畅，胃气调和，三焦气机正常，营卫和谐，邪随汗解。

2 “元真通畅，人即安和”的生理观

张仲景认为人生存在自然界之中，与自然界万物一样受到气的影响，“夫人禀五常，因风气而生长”[12]。生命的关键在于“元真通畅”“元真通畅”形容三焦的状态。三焦是气化的场所和表现，具有协调卫气营血空间运动的功能，“元真通畅”的状态下，卫气营血正常生成和散布，方能“三焦出气，以温肌肉”[12]，上、中、下三焦气血各归其位，腠理、经络、肌肉、脏腑等脏器功能正常，如“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注”[14]，因而“人即安和”，生命活动正常进行。张仲景认识到三焦与卫气营血关系密切，“寸口脉缓而迟，缓则为阳，卫气长；迟则为阴，荣气促。荣卫俱和，刚柔相得，三焦相承，其气必强”[15]。寸口脉迟缓体现出人体气化正常，营卫刚柔相济，三焦气化通畅，生命活动旺盛。三焦是卫气营血整体功能的体现，从整体而言，功能大于卫气营血之和，又具有卫气营血不同的性质，这种性质归纳为“气之终始”“三焦分部”。

2.1 “气之终始”的功能性 气的运动变化为升降出入，进而结聚散布周身。人体的气来源、生成变化随其时位不同而各有变化，气的“应时而动”产生卫气营血，如《难经》所言“三焦者，水谷之道路，气之所终始”。归纳张仲景对三焦气化的认识，其继承了《黄帝内经》《难经》等经典的认识，更重视三焦“气之终始”的特性，强调气生成、散布的重要性。“气之终始”言及三焦与气的关系，其生理特性有三，一是，三焦是卫气营血化生之所，营气卫气的生成有赖于三焦[16]，“营出于中焦，卫出于上焦”[17]；气血的化生亦依赖三焦，“上焦升发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”[12]。二是，三焦是诸气气化通道。“三焦者，原气之别使也”[2]“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行于营卫之道”[12]，原气、卫气营血等气通过三焦畅达全身，行使相应的功能。三焦行使“气道”的功能则依托于人体实质：外为皮肤腠理，“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也”[14]；内为经络、气街，“其府在气街”[2]。三是，卫气营血气化维持三焦形态。如《金匮要略·中风历节病》“荣气不通，卫不独行，荣卫倶微，三焦无所御”“三焦无所御”中，“无所御”为古代汉语“无所V”句式，属于兼语结构[18]，“御”做动词解释，结合上下文，应通“禦”，即抵御、抵抗之意，即营卫不通、营卫俱微之时，三焦之气随之衰微，三焦之形随之受损，因而无法行使抵御外邪的功能。

2.2 “三焦分部”的结构性 部，统帅、治理之意。“三焦分部”在《黄帝内经》《难经》中指三焦分为上、中、下三部。“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明”“中焦亦并胃中，出上焦之后”“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”[12]。用三焦作为工具将人体体腔分成三段，从而抽象出人体气化在“上、中、下”不同的部位发生不同的作用。张仲景认为“三焦分部”不仅分为上中下，还分为内外、表里，如“表气微虚，里气微急，三焦相溷，内外不通”[13]。外邪由表入里，导致三焦元气逆乱，使人体气机失调，内外不通。“三焦分部”是人体卫气营血气化在不同层次相异性的归纳。“三焦分部”源于中国古代哲学思想。中国古代思想的本质特点是法象思维、体用论和理一分殊的思维方式[19]，在这种思维影响下，“三焦者，谓上中下也”，把“焦”与表空间方位的上、中、下相联系，用空间结构说明人体卫气营血气化的多样性，不同位、势条件下的规律性。

在《伤寒论》和《金匮要略》中，气具有时空一体的性质，不论是自然之气的“春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冰列，此则四时正气之序也”[13]，还是人体之气的“人禀五常，因风气而生长”[14]，时空既是气的基本属性与展现形式，又具有循环往复的特征，这样的认识使“气”的概念具有极大的外延和整体性。以气论人体则过于模糊，因而将气的空间性抽出，气的空间变化意味着气的运动，三焦便应运而生。三焦分部功能表现为元气在三焦中发生运动变化。气聚集在人体上、中、下位置不同产生相应的功能。上焦主气的疏布、生成，“上焦者，受气而营诸阳者也”[12]；中焦主营血生成、布散，“中焦出气如露……津液和调，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉”[12]，为三焦的枢纽“不上不下”；下焦主水液排泄与布散，“水谷者……倶下于大肠，而成下焦，渗而倶下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉”[12]。

3 “三焦竭部”的疾病观

竭，阻绝、阻遏之意，指气不通。因邪气等致病因素导致三焦阻竭，相互不通，导致疾病发生。“三焦竭部”见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇：“问曰：三焦竭部。上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭则遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。”由此可见，张仲景认为“三焦竭部”本质是三焦各部失去与整体的联系，上焦主疏布，中焦主气的生成，上焦失去与中焦的联系，则中焦气不能及时散布，导致呃逆发生。三焦竭部有两种基本病机，一种是三焦“气未和”，另一种是三焦“不归其部”。导致“三焦竭部”的主要因素则是外感内伤。

3.1 外感内伤的病因概念 张仲景认为外感内伤是导致疾病发生的重要因素。伤寒、杂病原书本为一体。从原书看，张仲景所清晰认识到的病因主要为一种，即外邪致病[20]，“若五脏元真通常，人即安和，客气邪风，中人多死”[14]。邪气源于气，有由自然界异常的气候变化产生者，如风、寒、湿、雾等；有人体异常的气化产生的邪，如情志异常、饮食异常等。总而言之均来源于气化的太过、不及。邪气伤及人体具有多样性、规律性的特点，“五邪中人，各有法度”[14]，这些特点被总结为清、浊、大、小、䅽飪，“清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，䅽饪之邪，从口入者，宿食也”[14]。

外邪伤及三焦有一定的趋化性，即邪气伤及上、中、下三焦有趋向性。趋化性与三焦的功能、邪气的性质有关，“清邪中于上焦，浊邪中于下焦，清邪中上，名曰洁也，浊邪中下，名曰浑也”[13]。清邪为风雨、雾露等异常气候产生的邪气，“风雨袭虚，则病起于上”[12]，伤及人体表现为发热头痛、恶寒等明显外感症状，“阳中于邪，必发热头痛，项强颈挛，腰痛胫酸”[12]。浊邪为清湿，“清湿袭虚，则病起于下”[12]，表现为战栗、畏寒肢冷等内伤症状。外邪是疾病的始动因素，发病的内因则是“内伤”，内伤的主要原因为人体的阴阳失和，阴阳失和则体现在“营卫失谐”，表里不和，导致三焦失和，内外不通，“表气微虚，里气微急，三焦相溷，内外不通”。

“外感”和“内伤”的程度揭示出疾病的轻重、深浅。疾病早期邪气伤人浅，营卫气失谐程度较轻，表现出发热、恶寒的外感表证，“阴阳相搏，名曰动。阳动则汗出，阴动则发热，形冷恶寒者，此三焦伤也”[13]。中期三焦气血伤重，或气亏，或血虚，邪气由浅入深，三焦与腠理、经脉联系中断，疾病表现出表虚里实到表里俱实或虚实夹杂的转换，“寸口脉微而缓，微者卫气疏，疏则其肤空；缓者胃气实，实则谷消而水化也。谷入于胃，脉道乃行。水入于经，其血乃成。荣盛则其肤必疏，三焦絶经，名曰血崩”[13]。末期三焦三部不通，气血难以接续，形成“三焦相溷，内外不通”的局面。

3.2 三焦“气未和”“不归其部”的基本病机 外感内伤发病致病基本病机则为三焦“气不和”和三焦“不归其部”。疾病发生中，两者与邪气相互作用，构成疾病发展的主要矛盾。三焦“气不和”与“不归其部”的主要原因是“营卫失谐”，邪气与营卫相互扰动。若卫气失和则表现为实热，“若卫气前通者，小便赤黄，与热相搏，因热作使，游于经络，出入藏府，热气所过，则为痈脓”[13]；若营气失和则表现为阴阳俱虚，营卫俱伤，卫外失司，邪气入里“若阴气前通者，阳气厥微，阴无所使，客气内入，嚔而出之，声嗢咽塞。寒厥相追，为热所拥，血凝自下，状如豚肝”[13]。营卫失谐最终结果表现为营、卫气俱不足，三焦生化无源，即“荣卫不能相将，三焦无所仰”[14]，进而发展为三焦闭塞不通，即“不归其部”，具体表现根据各焦气血功能相异：“三焦不归其部，上焦不归者，噫而酢呑；中焦不归者，不能消谷引食；下焦不归者，则遗溲。”[13]张仲景认识病机的方法是分析病位，即疾病发生在三焦的何种部位、层次、深度，进而影响到疾病的发生、发展。上焦发病，与上焦主“内而不出”的生理特性相关，病深则影响心肺，表现为咳、喘；中焦发病，则因中焦主气血生化，外气内血，深则影响肠胃；下焦发病则表现为津液疏布的异常，二便异常，深则影响脾、肾、膀胱。三焦整体发病则相互影响，上焦病可延及中、下焦，从人体局部“气不和”发展为整体的“不归其部”。如热邪致病，三焦各异，“热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者则尿血，亦令淋秘不通”[12]。疾病影响焦各部的相互联系决定着病情的预后，如“吸而微数，其病在中焦，实也，当下之，即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治”[13]。中焦阻绝，上下不通，则表现为吸而微数，导致中焦阻绝则为实证的气滞或虚证的气不足。中焦本为气盛血盛，因而气血不足，预后不良，气血阻滞，预后尚可。总而言之，张仲景采取整体与局部结合认识“三焦竭部”病机，疾病局部上表现为三焦各部气血之间关联失常，影响到三焦整体气化，即“三焦竭部”；疾病在整体上表现为三焦之气“气未和”，营卫气血失谐，造成局部气化异常。

4 “审查表里，三焦别焉”的诊治观

“审查表里，三焦别焉”出自《伤寒论·平脉法第三》，《脉经》作“审查表里，三焦别分”。焉，指示代词，即诊断时应审查表里然后分辨三焦，进而在治疗上根据“上、中、下”不同，采取因势利导的原则进行治疗。张仲景认为诊察疾病基本思想是知常达变，“三部不同，病各异端，大过可怪，不及亦然，邪不空见，终必有奸”[13]。诊脉应根据三部的不同，综合病情进行判断，脉的太过不及均是邪气的反映，再根据表里不同、三焦气血的状态进行诊察，方能“知其所舍，消息诊看”[13]，达到审病求因，辨证论治的目的。

“审查表里，三焦别焉”是判断预后的重要方法。邪气由表入里，由外入内则预后不良。上焦邪气深入，心、肺气血闭郁，表现为实热或实寒，如“上焦怫郁，藏气相熏，口烂食断也”[14]。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉并治》“阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”[14]。中焦邪气深入，脾胃气伤，“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流”[14]。下焦邪气深入，导致下焦不阖，出纳无权，脾肾气绝，病势深重，“阴阳倶厥，脾气孤弱，五液注下。下焦不盍，清便下重，令便数难，齐筑湫痛，命将难全”[14]。

“审查表里”后，应“三焦别焉”进行诊治，根据“三焦竭部”的状态采取多种方法治疗。根据治疗的方法可分为两类，一是定位治因，即根据三焦部位的性质对疾病进行定位，针对三焦“气不和”进行治疗。如诊察少阴病患者表现为“欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者。……若小便色白者，少阴病形悉具”[13]。患者欲吐不吐、心烦欲寐、小便色白、腹泻口渴均为下焦阳气虚衰，不能上承中焦、上焦。故张仲景言“下焦虚有寒，不能制水”[13]，即根据三焦气血对疾病进行定位，分析病机。二是定位治位，“三焦竭部”的发生除了发病部位的气机不通，往往与其他部位气机阻滞相关，因而治疗根据发病部位与其他部位的联系，从整体上综合调节，达到畅通元真的目的。张仲景认识到诊治中应注意三焦整体的联系，忽视三焦联系则会导致误治。如：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也。”[13]阳明属中焦，中焦中寒当用吴茱萸汤，然而疾病往往是复杂的，上焦蕴热，中焦里寒，单治中焦寒证，忽略上焦热证，便会导致疾病加重。诊察三焦整体联系，定位治位不应单纯根据患者的症状判别，固守陈方，而应审察病机，综合治疗。

综上所述，张仲景认为三焦是卫气营血在形态、物质、功能上的统一，以三焦统摄人体，形成“元真通畅，人即安和”的生理观，“三焦竭部”的疾病观和“审查表里，三焦别焉”的诊治观[21-22]。这一认识是在《黄帝内经》《难经》等医家认识三焦基础上的超越。“三焦者，所谓上中下也”，合言三焦为卫气营血的整体，分则论述三焦不同部分的功能，形成相应的生理观和疾病观。这一思维为后世医家从整体上认识人体气化奠定了基础，达到了系统论和还原论的统一，具有重要的临床价值。