陈宝贵治湿经验采撷*

★ 刘佩瑶 续海啸 陈宝贵（1.天津中医药大学 天津 300193；.天津中医药大学附属武清中医医院 天津 301700）

1 湿邪致病理论

湿邪致病，首载于《五十二病方·婴儿索痉》[1]：“索痉者，如产时居湿地久。” 是病当指小儿风痉，即现代医学中的小儿破伤风，病由出生时久居湿地，症见口唇紧闭、肌肉强直、筋脉挛缩而难以伸展[2]。《黄帝内经》则详论湿病：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”“秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。”“湿盛则濡泻。”“湿伤肉，风胜湿。”“诸湿肿满，皆属于脾。”等。《黄帝内经》论湿多从病因病机阐发：湿为六淫之一，易致痿证、咳嗽、腹泻、水肿等病[3]，治疗上主论针刺疗法。而药物施治则详论于《伤寒杂病论》。张仲景论湿辨证施治，扩充病种；周于寒湿，略于湿热。湿热理论在金元时期得以扩充，具有代表性的有刘完素的“湿自热生”，李杲的“脾胃元气虚损，湿热内生”，朱丹溪的“六气之中，湿热为病，十居八九”，丹溪提倡三焦分治，创立二妙散，并善治痰证[4]。及至明清时期，理论趋于完善，张介宾的《景岳全书·湿证》系统论述湿病，叶天士提出“外邪入里，里湿为合”，薛雪著湿热病专著《湿热条辨》，吴鞠通、王士雄则在叶、薛基础上系统总结湿病，完善三焦辨治。

2 湿邪致病特点

湿邪言其来路，分外湿和内湿。外湿与气候、地域密切相关，长夏季节和江南、沿海地区易滋生湿邪；饮食失宜，脏腑功能失调，津液代谢障碍，内湿由生。二者病因虽迥然不同，但常相召相引，相兼而发[5]。内湿素盛之体，易感外湿；而外湿伤脾，脾失健运，亦可滋生内湿。陈宝贵教授认为，湿邪具有隐匿、黏滞、重浊、趋下之性[6]。隐匿——湿邪伏于机体，常积久而发。沈芊绿《杂病源流犀烛》：“湿病之因，其熏袭乎人，多有不觉。”故很多患者就诊时不能准确说出自己何时起病。黏滞——症状黏滞不爽，病程缠绵难愈。吴鞠通《温病条辨》：“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉即退，故难速已。”重浊——重指患者沉重及附着的主观感受，如四肢酸沉、头重如裹等；浊指分泌物、排泄物污浊的客观体征，如面垢、溺浊、便溏等[7]。趋下——湿邪易袭人体下部。《素问·太阴阳明论》：“伤于湿者，下先受之。”陈宝贵教授认为，湿邪较少单独致病，常随环境气候、先天禀赋差异而呈现不同的兼化：寒冬随冰坼而化寒，炎夏又随暑温而化热；《温热论》认为“阳旺之躯，胃湿恒多；阴盛之体，脾湿亦不少”，前者湿邪多从热化，留恋阳明胃，后者多从寒化，归于太阴脾[8]。

3 临证治疗特色

陈宝贵教授治湿强调从整体出发，抓主症、辨舌脉、定处方。陈教授认为，湿病的病机关键为脾虚。《医宗必读》：“脾土强者，自能胜湿……若土虚不能制湿，则风寒与热，皆得干之而为病。”然湿病又不单纯与脾一脏有关，关于津液代谢，《素问·经脉别论篇》中有较为系统地论述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”津液代谢与肺、脾、肾三脏关系密切，亦有赖于肝主疏泄、三焦通畅等。五脏六腑功能协调，津液方能正常生成、输布与代谢，湿亦无由而生。治疗上，陈教授主张协调脏腑功能，临证常针对不同病机施以不同治法，或宣肺健脾，或疏肝调脾，或脾肾双补，以取“正本清源”之意。临证喜用风药，善用芳香药。因风能胜湿，此乃木能克土，五行相克之理；又风性辛散升浮，功能健脾升清；又秉肝木之性，兼疏肝解郁。临证常用防风、葛根、柴胡、升麻等。然风药性多辛燥，不宜久服，多为佐使，久服恐耗气伤阴。芳香药功擅醒脾开胃、化湿去浊、行气活血，临证常用藿香、沉香、郁金、佛手等。

4 验案举隅

4.1 湿犯上焦案 张某，男，35岁。2017年4月15日初诊。症见咳嗽痰多，痰白清稀，晨起为甚。患者体胖，平素嗜食肥甘，寐可，便溏。舌淡，苔白腻，脉滑。处方：半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，厚朴10g，苍术10g，砂仁6g，细辛3g，甘草6g。7剂。水煎服。嘱戒肥甘。2017年4月22日二诊：咳减，便溏改善。续服7剂。后随访，告知病愈。

按：此病证属“脾虚湿盛，痰湿蕴肺”，治以“健脾除湿，理肺化痰”。《医述》曰：“人之病痰者，十有八九。”脾胃为气机升降要道、气血生化之源。患者体胖，平素嗜食肥甘，积久脾运不健，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，肺气不宣，发为是证。《医宗必读·痰饮》中“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”即此意也。方用二陈平胃散加减，肺脾同治。二陈平胃散出自《症因脉治》，功擅宽中行气、化痰止咳，合用砂仁芳香醒脾、斡旋气机，杜“生痰之源”；由患者舌脉和痰液性质得出病未化热，仍属单纯的痰湿，配伍细辛温肺散寒，疗“贮痰之器”。《本草经疏》：“细辛，风药也。风性升，升则上行，辛则横走，温则发散，故主咳逆。” 全方配伍精当、药少力专，配以膳食调养，待脾气复旺，余邪自去。

4.2 湿阻中焦案 王某，女，61岁。2016年8月8日初诊。症见胃脘胀满不适，恶食生冷、油腻，食后恶心，口黏、口干，平素情志不舒，纳呆，寐可，二便调。舌淡红，边有齿痕，脉滑稍弦。2016年5月14日胃镜示：慢性浅表性胃炎，胃底小息肉。处方：党参20g，砂仁10g，陈皮10g，清半夏10g，佛手10g，香橼10g，茯苓20g，焦三仙各10g，鸡内金10g，荷叶20g，沉香5g，郁金10g，莪术10g，甘草10g。7剂。水煎服。2016年8月15日二诊：胃脘不适减轻，口中乏味，纳呆，久坐后头晕，双眼模糊，寐安，二便调。舌暗红，苔白腻，脉弦细。守上方，党参改为30g，加连翘15g。14剂。水煎服。2016年8月29日三诊：纳食改善。续服7剂。

按：肝主疏泄，调畅气机，喜条达而恶抑郁[9]。患者情志不遂，肝失疏泄，乘脾犯胃，中焦虚损，纳运失司，升降失常，生湿夹积，证属虚实夹杂。湿壅中焦，土为湿困，致纳呆、恶心；口黏——脾开窍于口，脾虚生湿，上泛于口，导致口中黏腻不爽，恰与“湿性黏滞”相扣；口干——脾气不升，津不上承，其津液并非缺乏，而是并未布散至应至之处；痞满——胃气不降，《素问·阴阳应象大论篇》：“浊气在上，则生胀。”结合患者症舌脉，辨为“肝郁脾虚，气滞湿阻”，治以“疏肝健脾，理气除湿”。处方由陈师经验方化裁而来。方中党参健脾益气，荷叶升举清阳，沉香芳香醒脾、调畅气机、兼以化浊，三药相合，裨益正气，治病求本；砂仁、二陈、佛手、香橼调补中焦，理气化湿，补而不滞；焦三仙、鸡内金宽中健脾、消食导滞；同科植物不同部位的郁金、莪术，功擅行气解郁、消积化瘀；方中沉香、郁金是陈教授疏肝解郁的常用药对，临证配比1∶2或1∶1。二诊时患者口中乏味、头晕、目糊，皆为清阳不升、清窍失养之象，党参加量以健脾，溯本求源；舌暗提示体内有瘀，加用连翘“散诸经血凝气聚”。此案陈师紧扣“肝郁脾虚”之病机本质，强调疏肝以调脾，重视脏腑生理功能；又因湿性黏滞，阻滞气机，临证提倡调气以治湿，气行则水行。

4.3 湿注下焦案 付某，男，35岁。2016年5月16日初诊。症见小便频数、溺道涩痛反复发作4年，昼1～2小时1行，夜1行，余沥不尽，尿色黄，小腹拘急引痛，早泄，胃脘灼热，下午尤甚，后背畏风、不畏寒，平素嗜酒，急躁易怒，纳可，多梦。舌暗苔腻，脉滑数。处方：葛根30g，泽泻15g，车前子30g，猫须草20g，金钱草30g，女贞子15g，旱莲草15g，琥珀3g冲服，甘草10g，沉香10g，鹿角片20g先煎。7剂。水煎服。嘱戒酒。2016年5月23日二诊：溺痛愈，仍尿频，少腹不适，多梦。舌红，苔薄黄，边有齿痕，脉数。守原方，加延胡索10g、川楝子10g、仙灵脾15g。14剂。水煎服。2016年6月13日三诊：诸症减，舌暗红，苔黄厚，脉弦滑。守上方，加黄柏10g、黄连10g。7剂。水煎服。

按：患者以尿频、尿痛来诊，当辨为淋证。《诸病源候论》：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。” 陈师认为，此病以肾虚为本、膀胱热为标，临床多见虚实夹杂证[9]。《证治准绳》：“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋。”患者平素性急、嗜酒，土德不及，湿动于中，久酿湿热，下注膀胱，肾与膀胱气化不利，发为是证[9]。治以“补肾，清热通淋”。重用葛根主解酒毒，升阳除湿，亦通利太阳膀胱；泽泻、车前子、猫须草、金钱草利尿通淋、分利湿热，因势利导，“其下者，引而竭之”；肾主水、司开阖，方中二至丸、鹿角片补肾求本，调燮阴阳；《本草备要》：“凡渗药皆上行而后下降，故能治五淋。” 渗药琥珀甘淡上行，使肺气下降而通膀胱，与津液代谢中“肺通调水道，下输膀胱”之生理功能相契；沉香调气以化湿，暖精又助阳；甘草调和诸药。二诊少腹不适，加延胡索、川楝子，为金铃子散组成，该方出自《素问·病机气宜保命集》，功擅疏肝利气、活血散瘀、气血同调；仍尿频，加仙灵脾入肝肾、补命门。三诊苔黄厚，加黄连、黄柏清泄中下二焦湿热，巩固疗效。全方用药考究，紧扣病机，标本同治，切中肯綮。

5 经验小结

湿病作为临证常见病，其辨治巧妙多变，不可拘泥一法。陈教授认为，治湿不应单纯地针对病邪，一味地或燥、或化、或渗，此举只能治其标，对于脏腑功能失调所致湿者，非但不能治本，更是用药之戒[10]。治疗上应从整体出发，重视肺脾肾等脏功能的协调，谨守病机、各司其属。陈教授还提出，治湿应注重调摄，即在药物施治的同时结合食疗、养生等非药物疗法： 节饮食、畅情志、酌起居，以竟全功。陈教授这种严谨务实的治学精神值得吾等后辈努力学习、研精覃思。