黄存垣治疗慢性肝病经验介绍

★ 邓新新 徐秀梅（1.江西中医药大学 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

黄存垣主任中医师是江西省名中医，从事中医临床工作50 余年，擅长治疗各种内科疑难杂病，尤其对肝病的治疗有着独到的见解及认识，现将黄老临床治疗慢性肝病的部分经验试诉如下。

1 对慢性肝病的病因病理认识

慢性肝病在中医看来可归属于“协痛”“黄疸”“鼓胀”等病种，对于其病因，黄老认为多由湿热壅阻、外感疫毒、药物损伤、过度劳累、饮食不合理等因素作用于人体使肝脏疏泄失职，导致气机阻滞，运行受阻，易产生痰湿、瘀血等病理产物，从而导致肝、脾、肾受损，使体内阴阳失调，加上治疗不及时或迁延过久，导致慢性肝病的形成。中医学阐述疾病的产生是一个正邪相争的过程，人体的正气，具有免疫防御功能。当人体正气旺盛，虽外邪存在，但不足以使人体机能失衡而发病，所以疾病形成的关键因素就是正气不足。鉴于此，黄老指出，慢性肝病的治疗，扶正应贯穿始终。比如慢性病毒性肝炎，肝炎病毒作为一种病邪，无法被人体的免疫系统所清除，在治疗中可通过辨证扶助人体正气，使体内的肝炎病毒细胞潜伏于人体内，限制其活性，正气始终处于优势地位，纵使不直接加用清热解毒类的药物，肝炎病毒虽未完全清除，也能使人体的脏腑机能处于一种相对健康平衡的状态。

2 关于慢性肝病的临床辨证要点

2.1 病证结合重视分阶段论治 黄老指出，中医学对一些疾病的认识缺乏完整性， 因其历史发展条件的限制，临床诊断时往往以患者最主要的症状作为病名，且在病因方面的认识对比现代医学的生理、病理及发病机制来说也不够微观，而且有些肝病的早期形成阶段患者并没有明显的临床症状，通常是借助现代医学检查方法，在体检时才发现一些肝脏指标的异常，这也加大了中医临床辨病的难度。针对此种现状，我们应当发挥中医诊病独有的优势望闻问切四诊合参，注重舌脉，指导临床辨证，并参考现代医学的辅助检查结果，借助现代医学已明确的病种加上中医的具体辨证，病证结合来指导遣方用药以达到更好的治疗效果。针对现代医学所说的慢性迁延性肝炎，黄老指出此病是多种致病因素、多个脏腑失职的共同结果，发病往往要经历一个疾病的形成、发展及恢复的复杂过程，并根据临床经验将其归纳为早期形成阶段的湿热郁结证、病情扩散期的痰瘀互结证、后期恢复阶段的肝郁脾虚证及肝肾阴虚证。并针对以上的四个证型分别提出八大治法：早期湿热郁结证的治疗包括清解湿热法，主选茵陈五苓散或茵陈蒿汤加减；健脾利湿法，主选四君子汤加减正气散组成；病情扩散期痰瘀阻络证的治法有祛瘀通络法，主选复元活血汤加减；化痰软坚法，主选旋覆花汤合三子养亲汤加味；恢复期肝郁脾虚证的治疗提出疏肝理气健脾法，主要选用柴芍六君子汤、四逆散加减；崇土抑木法，主选用越鞠丸、六郁丸加减；肝肾阴虚型治法包括滋水柔肝法，可选用一贯煎加减；养血宁心法，主选天王补心丹加减［1］。具体临床实践当中，重视患者自身体质把握临症加减，整个治疗过程中注重情绪疏导及身心调节，分清疾病的发展阶段更有利于临床分析用药。

2.2 慢性肝病后期辨证多以阴虚为本 黄老根据多年临床经验总结，慢性肝病病机复杂，疾病后期“正虚邪恋”是其基本病机。正虚的临床表现多样，可为脾虚、气血两虚、肝肾阴虚，甚至相互夹杂出现，但其发展后期离不开肝阴虚，结合肝肾同源理论，久之累及肾脏，所以肝病后期辨证当以阴虚为本。肝的特性为体阴而用阳，肝阴越虚损，阴不敛阳，肝阳则越亢盛，反而伤及肝之阴血，故有“肝气、肝阳常有余，肝阴、肝血常不足”的说法［2］。再者，慢性肝病初期多以湿热邪实为主，治疗当以祛湿为先，燥湿与利湿药，久用都可伤及肝阴；肝性升发条达，肝气易生热化火，热极不愈伤及肝阴。所以慢性肝病患者后期都会有阴虚表现，比如疲乏无力、胁肋痛、眼目干涩；甚则累及肾脏，可出现腰膝酸软、舌红、脉虚弦等。但肝病病机复杂，后期多表现为正虚邪恋，所以临床用药在顾护肝肾之阴的同时，要坚持扶正与祛邪并用的原则，以达到更好的治疗效果。鉴于以上观点，黄老在临床常选用一贯煎为主方加减化裁，全方养肝疏肝并用，以达阴阳共调的目的。若阴虚重者，可重用北沙参、石斛、芍药等药物；若湿重者，去麦冬、生地，或少量使用，再加用清利湿热之药；若兼血瘀者，可选用日服田三七粉冲服。总之，肝病后期的治疗不可忽视滋养肝阴，既有助于肝脏本身的功能恢复，又可助肝祛邪。

3 关于慢性肝病的临床治疗

3.1 调理脏腑注重脾胃 慢性肝病最重要的临床表现当属肝、脾、肾三脏功能失调。所以治疗上离不开养肝疏肝、健脾益肾之法，结合《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论以及自身的临床体会，黄老特别指出，调和脾胃在治疗肝病中占据着重要的地位。中医讲脾主运化，就是主管食物进入人体之后的消化和吸收，而现代医学胃肠道内的饮食物经分解后的营养物质，都要经过肝脏，在肝脏内进行合成、分解、代谢等转化，这与中医脾的功能非常相似［3］。脾脏的另一项重要的功能是主统血，即统摄血液正常有序的在脉道中流动；现代医学认为作用于血液的凝血因子大多是通过肝脏合成；由此可知，脾脏与肝脏二者在血液运行与统摄方面有相通之处［3］。在治疗方面肝脾也相互为用，《医学衷中参西录》曰：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化、敦厚，以听肝木之自理。”所以治肝兼顾理脾胃，更有助于肝脏的整体功能协调运作［4］。黄老指出肝病的初期形成多是由于肝胆湿热内蕴，而湿邪的产生多因脾脏受损而运化失司造成，故治肝之湿邪不应当局限于清利肝胆湿热，应从治脾胃入手，应用健脾利湿、芳香化湿等药物，如茵陈、茯苓、薏苡仁、猪苓、白术、泽泻等。另外，在疾病的发展及恢复中，无论是肝郁乘土或是正虚邪恋，都可从调和脾胃功能出发，补泻兼施、升降共调，使气机升降有序，肝气才得以升发条达。再者脾胃为后天之本，人体气血生化之源，用人参、茯苓、党参、白术、黄芪等健脾益气的中草药能提高机体免疫力，有助于发挥机体正常的抗病防御能力，体现了治病求本、注重扶助人体正气的治疗原则［5］。所以在治疗慢性肝病的整个过程中黄老都特别强调调和脾胃功能的重要性，同时还会嘱咐患者合理均衡的搭配饮食，通过平日的膳食来推动脾胃运作及补充周身的营养。

3.2 合理选用养肝及疏肝药物 从肝脏的质地来说，肝性柔软，具备舒展条达、能屈能伸的特点，如若肝脏本身质地受损，则会发生质地上的硬化。从特性上来说肝性阴柔、柔和，主藏血，可自身濡养，使其本身保持柔软之性，又可濡养全身脏腑组织，维持整个机体正常的生理功能［6］。所以临床用药注重滋肝阴养肝血才能有利于恢复肝脏固有的生理功能。另一方面，虽然肝性娇柔，以血为本，但功能上主疏泄，其气属阳，若肝阴不足，肝体失去自身的滋养，势必会出现阳亢劲急之病。所以从临床病理表现来看，肝病临床特点不仅表现为肝阴肝血的易损易虚，同时也易出现肝阳上亢、肝气不疏的一系列症状。黄老认为，生理方面，肝脏能够保持肝气、肝阳不致亢进，离不开肝阴肝血的涵养；而肝血能够发挥其濡养作用，也离不开肝阳、肝气的推动、疏泄作用。病理上二者也相互作用。因此在治疗慢性肝病时，辨证属肝阴虚者，用药当斟酌，注重养肝与疏肝药物同时使用，使肝体和肝用达到一个平衡的状态。临床可酌情选用四逆散或一贯煎为主方加减，两方配伍意在养肝疏肝并用。

4 病案列举

赵某，女，32 岁，2018 年10 月18 日就诊。主诉：胁肋部隐痛1 月余。现症：胁肋部隐痛，乳房胀痛，常因劳累或情绪急躁上述症状加重，平日喜叹气，食欲欠佳，食则易腹胀，偶有头部闷胀感，以头顶部为主，近几个月月经周期尚调，量渐少，无血块，色暗红，二便调，夜寐欠安，舌淡红，苔稍白腻，脉沉弦。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史6 年余，经抗病毒治疗DNA 转阴，后巩固2 年，停药1 年余。辅助检查：肝功能：ALT：66 U/L，AST：59 U/L，总胆红素：22 umol/L，其他项未见异常。腹部彩超未见明显异常。中医诊断为：胁痛（肝郁脾虚证）；治以疏肝解郁，理气健脾为法；处方：柴胡6 g，赤芍12 g，白芍12 g，茯苓15 g，川楝子10 g，延胡索15 g，当归12 g，枸杞12 g，蔻仁6 g，佛手6 g，合欢皮15 g，10 剂。适量水煎服，每日1 剂，分早晚2 次饭后温服。

2018 年10 月30 日复诊，自诉胁肋部隐痛、乳房胀痛较前好转，仍偶有头顶部闷胀感，纳食较前改善，二便调，舌淡红，苔略白，脉沉弦。复查肝功能：ALT：46 U/L，AST：43 U/L，余无明显异常。辨证如上，处方：上方加陈皮6 g，青皮6 g，川芎10 g，继续服用10 天，服法同初诊。后期随访，患者无明显胁肋部隐痛及乳房胀痛，无头部闷胀感，纳眠改善，无明显不适。

按：此患者青年女性，有慢性乙肝病史，平素喜叹息，久之肝气郁结而气机不通，表现为胁肋部隐痛、乳房胀痛，因肝经上扰癫顶，肝经气机不通，头顶部可有闷胀感，纳食欠佳，脾胃功能受损，使气血生化不足，无以濡养胞宫，所以经水渐少，结合舌脉，可辨证为肝郁脾虚证。黄老的选药当中，柴胡疏肝解郁；赤白芍同用，养阴止痛共同作用；川楝子、延胡索疏肝理气止痛；茯苓益气健脾，补中焦之气；当归、枸杞补血养血、滋肝阴；佛手配蔻仁疏肝解郁中兼利脾胃之湿邪；合欢皮解郁安神促睡眠，全方配伍治肝兼顾理脾胃，疏肝不离养肝，诸药合用，治疗思路明朗清晰，重点突出。后期复诊取陈青皮同用，理脾胃之气，解肝气之郁结，加川芎活血行气止痛，循循渐进，直达病所，效果显著。