仲景泽泻汤加减治愈急性高原肺水肿1 例报道

赵佳，张云松

（1.山东中医药大学，山东 济南；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南）

0 引言

高原肺水肿(high altitude pulmonary edema，HAPE)是指人从平原快速进入2500m 以上高原之后，由于周围的低压缺氧环境，引起的一种可危及生命的非心源性肺水肿[1]。人体急剧缺氧，致使肺部血管强烈收缩，肺动脉压升高，肺毛细血管内压增高；血管内皮细胞通透性增加；外周血管收缩，肺血容量增加；肺泡上皮的钠水主动转运系统相关蛋白表达降低，肺泡内钠水清除能力降低，以上种种因素导致血浆、蛋白、红细胞等液体渗出至肺间质及肺泡，最终引发本病。高原肺水肿具有明显的个体易感性，寒冷、上呼吸道感染、剧烈运动等均易诱发。高原肺水肿一旦形成，反过来会加重机体缺氧状况，导致恶性循环。海北藏族自治州地处祁连山中部地带，海拔超过3000 米的面积占全州总面积的85%以上，空气稀薄，气候寒冷，存在着导致高原肺水肿的基本外界条件。

高原肺水肿的临床表现有呼吸困难、严重发绀、咳白色或粉红色泡沫痰、肺部可闻及湿罗音等，与《金匮要略》中的痰饮病极为相似。痰饮病是指肺脾肾三脏阳虚，水液代谢障碍，水湿潴留于身体局部而致的以咳、喘、呕、满、痛、肿、眩、悸为主症的疾病。痰饮病又分为痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮四种，水饮流走胃肠，为狭义痰饮；水饮留注胁下，为悬饮；水饮流行于四肢肌肤，为溢饮；高原肺水肿是水饮贮于胸膈，当属支饮。

目前针对HAPE 的救治，有着治疗成本较为高昂、救治手段相对滞后和治疗效果不佳的缺点。因此需要寻找新的针对HAPE 的费用低廉、操作简便、治疗显著的手段。近年来随着科研人员对中药方剂研究的不断深入，中药对肺水肿的治疗作用得到越来越多人的认可[2]。

现将山东省第三批援青医疗队运用泽泻汤救治的1 例急性高原肺水肿的病案汇报如下。

1 病例介绍

患者，男性，54 岁，因”咳嗽、胸闷、呼吸困难8 小时”于 2019年1 月1 日在海北州一院急诊入院。查体：口唇发绀，双肺呼吸音粗，满肺可闻及湿啰音，心率115 次/分，心律不齐，心音强弱不一。辅助检查：血常规：白细胞计数：11.97×109/L，中性粒细胞百分比：94.1%，中性粒细胞计数：11.27×109，淋巴细胞计数：3.66×1012/L；胸部CT 示：两肺大片渗出影，考虑肺水肿；肺气肿；双侧胸膜增厚（见图1）；心电图示：窦性心动过速。入院诊断为急性高原肺水肿，并给予吸氧、镇静等对症处理。

1 月1 日，患者神志清、精神差，咳嗽、咳白色泡沫样痰，胸闷、气促，呼吸困难，心悸乏力，自述头晕目眩、头目沉重，面色苍白、口唇发绀，眠差，未进饮食，二便少。舌质暗淡，舌体胖大，苔白腻，以中后部为重，右寸脉沉弦数。辨证为支饮水停心下证，处方：泽泻24g、白术12g、葶苈10g、大枣12 枚、酸枣仁30g、红景天12g，予6剂，水煎服，日1 剂，分早晚两次温服。

按：饮聚胸中，凌心射肺，肺失宣降，心阳不展，故见“咳逆倚息，短气不得卧”，这是支饮的主证；阳气被遏，饮邪上冒，所以精神不振；水停心下，清阳不升，浊阴上冒，故头目昏眩、头目沉重；气被饮抑，气机升降失常，肺气上逆，故胸闷气短；舌色暗淡，是因水饮病属寒性；舌体胖大是因心开窍于舌，脾脉散于舌本，心脾气虚，水饮上渍，说明心下有支饮；苔白腻，是因津液凝聚，水邪上犯，又与湿邪合而为病，以中后部为重，是因脾肾阳虚；右寸脉沉弦数，说明饮停于肺，弦脉主饮，而沉脉主水，水饮凌心，心阳被遏，心悸怔忡，故脉数。《金匮要略》云“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”综上考虑，本病例符合泽泻汤主证，兼用葶苈大枣泻肺汤以治疗喘息。方中以泽泻为君，入肾利水，使饮不停滞，水液不蓄，从小便而出；白术为臣，补土制水，使痰不内生，止冒眩；葶苈子、大枣、枣仁、红景天均为佐药，葶苈子开泄肺气，泻下逐瘀，善去胸肺之水，大枣甘温安中缓和药性，峻药缓图，使泻不伤正，枣仁宁心安神、温中利湿，红景天善润肺、能补肾、理气养血，祛邪恶气，补诸不足。仲景认为，“病痰饮者，当以温药和之”，这是痰饮病的治疗大法，本病为本虚标实之候，是由于肺脾肾三脏阳虚所致，饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，最易伤阳。但若阳能运化，饮亦可自消。遂以温药补益脏腑阳气，开发腠理，通调水道，温化痰饮。但温之不可太过，亦非专于温补，而应以温药调和。支饮为津液所聚，气行则液行，气停则液聚，而气亦结，遂见喘不得卧。以葶苈大枣泻肺汤利水逐饮，泄肺下气。葶苈可破结利饮，大枣通肺气和中。全方以祛邪为目标，痰饮水湿得化，肺气得舒，喘嗽可止；利小便使水湿有路可去，三焦阳气自达；振奋阳气，调理脾肾，脏腑得养，气壮推动血行，使气血津液得以正常输布。

1 月7 日，经上述治疗6 天后，复查：血常规：白细胞计数：8.23×109/L，中性粒细胞百分比：72.6%，中性粒细胞计数：9.61×109，胸部CT 示：肺水肿治疗后复查，于前片比较，两肺渗出明显吸收。肺气肿表现，右肺上叶尖后段结节影（见图2）。查体：口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，未闻及哮鸣音，心律齐，心音正常。患者神志清，精神可，无咳嗽咳痰，无心悸胸闷，纳眠可，二便调。舌质淡红，舌体稍缩，苔薄白，脉浮细。辨证为脾肺气虚证，上方加用黄芪30g、党参30g、丹参12g、三七粉6g，予7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。

按：患者诸症缓解，舌苔脉象尤为明显，舌质由暗淡转为浅红，舌体稍缩，提示痰饮病邪将除，心脾阳气得到一定补充；苔由白腻转为薄白，提示水湿得以温化；脉象由沉弦转为浮细，提示痰饮水湿将去，正气振奋，但仍有气血亏虚之象。现痰饮将除，正气未复，缓则治其本，加用党参、黄芪补益阳气，三七粉、丹参养心活血，全方以补气固本为目标，兼有健脾利湿、益肾安神，肺脾肾三脏强健有力，则肺气宣降，脾气运化，肾阳蒸化，输布气血津液流转全身。

图1 1 月1 日患者胸部CT

图2 1 月7 日患者胸部CT

一周后随访患者，无明显不适，已可从事农牧业劳动，治疗效果满意。

2 讨论

患者为右寸脉弦，单手出现病脉，是因水饮为有形之邪，容易偏注一处，阻滞一侧气机，“脉偏弦者，饮也”（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》）；《黄帝内经》有“左血右气”的理论思想，水属气分，因此脉偏弦发生在右手；《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证》云：“寸口，积在胸中”，寸口脉(寸脉)对应人体“胸中”部位，即上焦位置，指出病位在肺。弦脉，是饮病的典型脉象，《素问·玉机真脏论》有“春脉如弦”之说，“春脉者肝也，东方木也，万物之所以始生也。故其气来耎弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦。”春天是阳气生发、万物长养的季节，而此时冬日阴寒之气尚未完全消失，阳气与寒气交争，表现在人体即为微弦之脉。痰饮为阴邪，易伤阳气、阻滞气机，而人体只要存在阳气，一定会与邪气抗争，形成正邪交争之局，在脉即为弦象。又因水饮之邪较盛，郁遏阳气，脉气下潜，所以脉兼沉象[3]。同时，沉脉也说明虽然正气势弱，已无力驱邪外出，但尚能内守，仍有可治之机。中医认为苔腻病机为湿浊内蕴，多见于痰、湿、食积等病。水湿痰浊，泛溢于舌，而现腻苔。舌苔白、腻而滑润，且以中根部为重，此为脾肾阳虚，痰浊随经上溢于舌之象。《中医舌诊》说：“凡脾阳不振，水饮停留，甚至寒湿痰饮时随寒湿痰饮停聚，多能见到这种舌苔。”[4]。

泽泻汤中药虽然只有两味，而功效却极为显著，泽泻甘寒，引水饮之邪下走，则水不蓄；白术甘温，培土制水，防止水气下而复返，则痰不生。两药合用，白术补脾升清阳，泽泻泻水降浊阴，调畅气机升降，补泻有度，共奏健脾利水、扶正祛邪之功效。

对于急性高原肺水肿，在西医常规对症处理的基础上，中医经方标本兼治有其独特优势，可显著缓解临床症状，改善心肺功能，是治疗的一条新思路。