基于PDCA循环模式的品管圈活动在复杂性视网膜脱离患者术后的应用研究

干锦华 邱少平 范秋梅 刘利 王芳 兰根银 唐晓琴 文平

(西南医科大学附属医院眼科，四川 泸州 646000)

流行病学调查[1-2]显示，复杂性视网膜脱离的发病率正逐年上升。复杂性视网膜脱离作为眼科常见的难治疾病，它是指伴增殖性玻璃体视网膜病变的孔源性视网膜脱离、眼球穿通伤所致的视网膜脱离或者糖尿病视网膜病变合并牵拉性视网膜脱离等，若不能进行有效、及时的治疗，有可能造成眼球萎缩乃至视力丧失[3-4]。玻璃体切割联合眼内填充气体或硅油手术是目前治疗复杂性视网膜脱离的主要手术方法[5]。由于手术的特殊性，术后的被动体位依从性直接关系到手术的成功率[6]。而玻璃体切割联合眼内填充气体或硅油的患者术后3～4周甚至更长的时间需采取面部向下的俯卧位或面部向下的坐位和站立位，每天保持12～16 h，持续1个月或更长的时间，由于长时间的不适被动体位，导致大部分患者对体位的依从性差，不能执行正确被动体位，从而严重影响视网膜的复位甚至引起多种并发症。为了提高复杂性视网膜脱离玻璃体切割联合眼内填充气体或硅油手术后患者正确体位的依从性，切实有效保障手术的成功率，减少术后并发症，我科于2018年1-12月应用PDCA品管圈活动，以提高复杂性视网膜脱离患者术后体位依从性，取得良好成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1-12月收入我院眼科行玻璃体切割联合硅油填充术治疗的复杂性视网膜脱离患者140例。患者均无重大眼底疾病、无眼部既往手术史，且无严重心、脑血管、肝肾功能损伤等疾病，无智力障碍、脊柱损伤及精神疾病等。由临床医生采用等距随机抽样法将患者划分为两组，观察组70例，其中男37例、女33例；年龄21～73岁，平均年龄(52.8±3.5)岁；高中及以上学历33例，初中文化29例，小学及以下文化8例。对照组70例，其中男39例、女31例；年龄25～71岁，平均年龄(53.4±2.7)岁；高中及以上学历28例，初中文化31例，小学及以下文化11例。两组患者性别、年龄、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 按照内眼手术后常规护理，如用药指导、病情观察，遵医嘱完成各种治疗及护理。术前由责任护士进行手术宣教，包括手术注意事项、手术方式、过程与目的；加强术后护理，指导并示范正确的床上俯卧位、床旁头低位、床上坐位、站立或行走头低位等几种体位交替进行的体位姿势。

1.2.2观察组 在常规护理基础上开展基于PDCA循环模式的品管圈护理活动。

1.2.2.1计划阶段(P，Plan) 成立品管圈小组，本次品管圈活动采用随机报名自愿参与的形式，共有8名成员。其中，主管护师2名，护师6名，年龄26～43岁，平均年龄(31±2.69)岁。推举领导管理能力、专业能力强的1位护师担任圈长，负责品管圈活动的计划与分工实施安排；护士长担任辅导员，负责督导活动开展，必要时给予指导；指定1位护师担任小组秘书，负责会议记录以及组员间的讨论、心得体会及总结内容。圈名为“EYE心圈”，谐音“爱心圈”，寓意全心全意爱护患者眼睛，尽心尽力守护患者心灵之窗。圈员均经过医院品管圈专业组统一培训并通过理论与实践运用考核。由圈内成员收集2017年6-12月眼科临床工作中发现的护理问题，结合我院优质护理理念，同时依据上级政策、重要性、迫切性、圈能力进行讨论，最终确定以“提高复杂性视网膜脱离患者术后体位的依从性”为此次活动的目标；与此同时，圈内运用头脑风暴法，集思广益，分析影响气体或硅油填充术后体位依从性差的原因。发现主要原因为：(1)术后要求长时间俯卧位，导致患者生理不耐受，执行时间不足。(2)术后体位辅助工具舒适度差，产生焦虑烦躁心理，不按要求执行卧位。(3)护士在落实体位护理的执行与监督方面责任心不强，患者执行不规范。(4)宣教方式显得枯燥乏味，难以理解，患者执行效果差。(5)患者夜间入睡后未执行。设定复杂性视网膜脱离患者术后体位依从率目标值，根据目标值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)，圈内运用头脑风暴最终确立：加强知识技能培训，提升圈能力，培养圈员综合素质；临床工作的支持与关怀；增加辅助工具的制作与应用；加强创新宣传形式与网络宣传力度等计划；运用责任制整体护理，通过护士“8 h在岗，24 h负责制”，实现实时督导。

1.2.2.2执行阶段(D，Do) (1)术后体位指导：术前1 d集中手术患者及家属，开展手术健康讲座，采用动态视频的方式进行手术过程介绍、术后标准特殊体位展示，并由责任护士对手术患者进行体位指导与示范，直至患者熟练掌握，能灵活运用包括床上俯卧位、床旁头低位、床上坐位、站立或行走头低位等5种体位交替进行的体位姿势，确保体位正确及持续。(2)提供舒适环境：病房内播放舒缓的背景轻音乐，为患者提供安静舒适病房，采用小病房集中管理，将2～4例同类手术患者安排在同一病房，病房内设有术后体位标准示范宣教内容(便于病友间交流心得，互相监督，保持正确体位)；指导家属对患者进行颈肩背部按摩，缓解肌肉酸痛。(3)正确使用辅具：根据术后患者实际情况运用专业透气性硅胶曲面眼科头垫、改良型U型颈圈、胸前垫软枕等适合患者自身体位的辅助工具，并由责任护士讲解、示范工具的正确使用，建立护患信任关系，责任护士在护理过程中积极引导患者，加强沟通与关心，使患者摆脱焦虑，重塑希望。(4)提高圈员整体职业素质：定期由专业人员进行理论与操作培训，以提高优质服务意识，强化服务理念；科室护理质控小组不定期进行督促检查，确保患者术后体位正确、规范。(5)形式多样的教室：采用视频或PPT理论展示、专人体位示范、定期开展病友交流会，同时建立微信公众号，及时推送及分享疾病相关知识，以及正确的术后体位规范，以探索更为舒适的术后体位方法，积极鼓励出院患者术后定期门诊复查，提高患者术后体位执行力。(6)合理排班：采用三班责任制护理排班，每2 h巡视病房1次，指导协助患者更换体位以及纠正不良体位。确保24 h动态监督与管理患者术后体位执行情况，以便于白班、夜班及时督查体位，确保持续有效执行；每天总结患者术后体位执行时间，做好各班次交接工作。

1.2.2.3检查阶段(C，Check) 每月组织开展一次圈小组例会，同时护士长参与督导，进行护理质量管理评估，了解品管圈活动效果及患者体位依从性变化，展开新的讨论及交流，分析现存的术后体位执行影响因素，再次拟定体位护理计划，持续提高术后体位依从性。同时，每周随机抽查术后患者体位护理情况及其执行情况，保证活动的有效实施。

1.2.2.4处理阶段(A，Action) 圈员在每月例会上根据现阶段的实施结果，逐一进行交流和讨论本月所发现的新问题或是圈活动中发现的问题，继续运用头脑风暴方式，集思广益，巩固其中的缺陷部分，拟定下月计划，展开又一轮的PDCA循环护理模式，以确保体位依从性的持续改进。

1.3观察指标

1.3.1术后体位依从性 责任护士每日于床旁对患者术后体位依从情况进行检查评价，采用测量法(即测量面部与地面角度)联合询问、调查的方法，了解患者术后体位准确性、坚持时间、舒适程度，并做好相关记录。观察并统计两组患者的体位依从性情况。患者术后依从情况分为完全依从(体位正确且时间达标)、部分依从(执行不规范、执行时间不足、入睡后忘记执行)、不依从三个方面。俯卧位执行率 =(完全依从)/(总例次)×100% 。

1.3.2术后并发症 检测并观察两组患者术后并发症(短暂高眼压、角膜水肿、白内障、晶状体混浊等)的发生情况。

1.3.3生活质量评估 采用美国医学结局研究组开发的健康状况调查问卷(SF-36)[7]中自理能力、睡眠质量、躯体疼痛、精神健康、社会功能、总体健康感等6个维度评价患者住院术后生活质量，各维度满分100分，得分越高，患者生活质量越高。其中躯体疼痛维度为反向积分，分值越高，疼痛程度越大。

1.3.4舒适度调查 术后3 d，采用科室自行设计的患者舒适度问卷调查表，问卷内容主要是关于限制性体位后可能发生的反应，如肩背部酸胀痛、恶心、呕吐、胸闷、颜面部浮肿、术眼疼痛及晕厥等。舒适程度分为舒适、较舒适、不舒适、极不舒适4个等级，根据患者最直观的感受填写，发放问卷140份，回收问卷140份，问卷有效率为100%。

1.3.5满意度调查 患者出院前进行自愿性的护理服务质量满意度问卷调查，发放问卷140份，回收问卷140份，问卷有效率为100%。

1.3.6无形成果 品管圈活动后，由圈员组织讨论制作评分表，从“品管圈手法、团队凝聚力、发现并解决问题、沟通协调、责任性、积极性、合作能力、自信心”这 8个方面进行自我评价，各项分数1～5分，记录结果。

2 结果

2.1两组患者术后体位依从性比较 见表1。

表1 两组患者术后体位依从性比较 例次(%)

注：Z=12.175，P<0.001。

2.2两组患者术后并发症情况比较 见表2。

表2 两组患者术后并发症情况比较 例

注：χ2=16.06,P<0.001。

2.3两组患者术后生活质量评分比较 见表3。

表3 两组患者术后生活质量评分比较 分

2.4两组患者术后舒适度比较 见表4。

表4 两组患者术后舒适度比较 例(%)

注：Z=4.530,P<0.001。

2.5两组患者对护理服务质量满意度比较 见表5。

表5 两组患者对护理服务质量满意度比较 例(%)

注：Z=2.777，P<0.005。

2.6品管圈改善前后无形成果比较 见图1。

图1 品管圈改善前后无形成果比较

3 讨论

3.1基于PDCA循环模式的品管圈活动使护理工作更持续 复杂性视网膜脱离是眼科常见的致盲性疾病，同时也是眼科严重疾病，严重影响患者的视力健康及生活质量，玻璃体切割联合眼内填充气体或硅油是临床治疗复杂性视网膜脱离的主要方式，治疗效果确切，安全可靠，而术后持续保持面向下特殊体位是决定视网膜复位率的主要方式[8-9]。为进一步确保视网膜的复位效果，患者在手术后需要持续保持面朝下体位，每日保持12～16 h，坚持1～3个月甚至更长时间[10]。而长时间的面向朝下被迫体位，从生理角度来说患者难以坚持，并且会给患者带来极大的不适与痛苦，从而影响患者体位的依从性；患者体位的依从性好与否直接关系到手术的成败，依从性差会影响患者术后视网膜的复位以及预后。因此，提高患者术后体位的依从性，既是临床研究的重点，对提高患者术后生活质量也具有重大意义。本研究将基于PDCA循环模式的品管圈护理活动应用于复杂性视网膜脱离术后患者，通过成立品管圈,使护理服务对象相对固定,日常护理过程中,更能持续、高效、安全地开展工作,有效避免了常规护理工作效率低、护理过程不连续、存在间隔等不足。此外，结合PDCA循环模式, 可及时发现护理工作中的不足之处, 并立即给予改进、完善, 使护理工作更为流畅、连续。

3.2基于PDCA循环模式的品管圈活动可提高患者体位依从性，降低术后并发症，提升患者舒适度、满意度及生活质量 本研究中，观察组患者在保持面朝下特殊体位的依从性执行率高于对照组(P<0.001)，提示基于PDCA循环模式下的品管圈活动在提高患者术后体位依从性上具有强化作用，通过科学的体位交换、提供舒适的护理生活环境、人性化的生理功能体位辅助工具、连续不间断的科学创新排班，有效提高了体位执行的规范，减少患者因入睡后忘记执行的现象，尤其是患者术后的执行时间得到显著加强。患者术后的生活质量往往会因长时间的被动体位而受影响，尤其是躯体疼痛、心理、睡眠等方面，基于PDCA的品管圈护理活动，通过生理、心理、环境的有效干预，为患者提供持续性的优质护理，使患者达到一个舒适护理的状态，提升了术后舒适感。既降低了术后并发症的发生率，也提高了患者住院期间的生活质量及满意度。

综上所述，采用基于PDCA循环模式的品管圈活动，能有效提高复杂性视网膜脱离患者术后体位依从性，同时减少患者的并发症，保障了手术效果，提高了患者的生活质量与舒适度，以及对护理服务质量的满意度。在不断实施的过程中，既持续性地提升了护理团队的综合实力，更为规范化、标准化的复杂性视网膜脱离术后体位护理提供了数据支持。