“罗森塔尔效应”在针刀治疗腰椎管狭窄症中的运用

卢笛 徐彬 丁伟国 许新伟 徐卫星

[摘要] 目的 探討小针刀结合骶管注射并辅以“权威期待”的心理治疗是否能提高老年腰椎管狭窄症的临床疗效。方法 选取2017年1月～2018年12月我院专家门诊接诊的65例老年腰椎管狭窄症患者，将患者随机分为“罗森塔尔效应”观察组（34例）和对照组（31例）;对照组采取小针刀结合骶后孔注射治疗，“罗森塔尔效应”观察组在小针刀结合骶后孔注射治疗的基础上辅以“权威期待”的心理治疗，观察比较两组临床疗效，统计比较两组患者治疗前后及两组之间疼痛视觉模拟评分法（VAS）、自踱步行走试验（SPWT）评分及综合疗效评价。 结果 “罗森塔尔效应”观察组痊愈患者12例，显效16例，有效4例，无效2例;对照组痊愈患者5例，显效10例，有效12例，无效4例。“罗森塔尔效应”观察组的综合疗效优于对照组（P<0.05）。与对照组相比，“罗森塔尔效应”观察组各次治疗后VAS评分均更低、SPWT评分均更高，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 证实“罗森塔尔效应”在腰椎管狭窄症的治疗中也会发生，尤其针对以“主诉重、体征轻”为主要特征的老年腰椎管狭窄症患者，在临床上通过小针刀+骶后孔注射治疗，并辅以“权威期待”的心理治疗可以使其疗效显著提高。

[关键词] 权威期待;罗森塔尔效应;老年人;腰椎管狭窄症;小针刀

[中图分类号] R246.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）35-0062-04

[Abstract] Objective To explore whether a small needle knife combined with sacral canal injection and "authoritative expectation" can improve the clinical efficacy of lumbar spinal stenosis in the elderly. Methods A total of 65 elderly patients with lumbar spinal stenosis admitted to our specialist clinic from January 2017 to December 2018 were selected. The patients were randomly divided into the "Rosenthal Effect" observation group （34 cases） and the control group （31 cases）. The control group was treated with small needle knife combined with posterior foramen injection. The Rosenthal Effect observation group was supplemented with "authoritative expectation" psychotherapy based on the treatment of the control group. The clinical efficacy of the two groups was observed and compared. The visual analogue score （VAS） score， the self-propelled walking test（SPWT） score and the comprehensive effect before and after treatment between the two groups were statistically compared. Results In the "Rosenthal Effect" observation group， there were 12 patients with recovery， 16 cases with markedly effective， 4 cases with effective， and 2 cases with ineffective. In the control group， there were 5 cases cured， 10 cases with markedly effective， 12 cases with effective， and 4 cases with ineffective. The comprehensive effect of the "Rosenthal Effect" observation group was better than that of the control group（P<0.05）. Compared with the control group， "Rosenthal Effect" observation group had lower VAS score and higher SPWT score after each treatment， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion It is proved that "Rosental Effect" can occur in the treatment of lumbar spinal stenosis， especially for elderly lumbar spinal stenosis patients with main feature of "heavy complaint and light signs". Clinically， the effect can be significantly improved by using a small needle knife， combined with sacral injection and "authoritative expectation" psychological treatment.

[Key words] Authoritative expectation; Rosenthal Effect; Elderly; Lumbar spinal stenosis; Small needle knife

腰椎管狭窄症（Lumbar spinal stenosis，LSS）主要是指由先天发育或后天退变、外伤、失稳等因素造成的一处或多处椎管、神经根管狭窄[1-2]。本病以中老年人居多，其发病率在我国人口老龄化现象下逐年增多，严重影响患者的生活质量[3-4]。该类患者典型症状为腰腿疼痛、麻木或间歇性跛行等，多为神经源性间歇性跛行，“主诉重、体征轻”为其特有的临床特征[5-6]。小针刀治疗腰椎管狭窄症主要是通过对椎管外病变软组织松解达到解除肌痉挛、缓解疼痛的目的，且小针刀属于微创操作，安全性高[7-8]。本研究采取小针刀结合骶管注射并辅以“权威期待”[9]的心理治疗，可在老年腰椎管狭窄症非手术治疗过程中产生“罗森塔尔效应”[10]，使其疗效较单纯针刀结合骶管注射治疗显著提高，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年12月我院专家门诊接诊的65例老年腰椎管狭窄症患者。依据随机数字表法将患者分为“罗森塔尔效应”观察组（34例）和对照组（31例）。“罗森塔尔效应”观察组中男18例，女16例;年龄55～75岁，平均（63.8±8.6）岁;病程6～12个月，平均（8.1±1.9）个月。对照组中男17例，女14例;年龄58～76岁，平均（61.8±9.8）岁;病程5～13个月，平均（7.9±2.1）个月。两组患者性别、年龄、病程一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①经腰椎DR、腰椎CT、MRI检查明确显示有腰椎椎管狭窄者;②直腿抬高试验阳性或阴性者;③均存在慢性腰痛史，部分既往有外伤史，就诊时已出现明显腰腿痛、神经源性间歇性跛行症状者;④年龄60～76岁者;⑤患者同意签订小针刀及骶管注射治疗的风险告知同意书。排除标准：①伴腰椎滑脱、腰椎结核、腰椎肿瘤者;②肝肾功能严重不全者;③自身免疫性疾病、凝血系统疾病者;④因各种原因不能坚持完成本研究者;⑤精神异常、认知障碍者及因各种原因不能坚持完成本研究者;⑥相关资料不全者。

1.2 方法

对照组采用小针刀松解治疗结合骶后孔注射治疗，“罗森塔尔效应”观察组在小针刀结合骶后孔注射治疗的基础上辅以“权威期待”的心理治疗。

1.2.1 小针刀松解治疗  根据患者影像学资料及术者查体确定的激痛点并结合患者的主诉，确定治疗点和治疗范围，常规聚维酮碘消毒、铺巾，使用汉章Ⅲ号一次性小针刀进行腰臀部及下肢软组织松解治疗。①下腰部：取棘突中线向患侧旁开2.0～3.5 cm处为针刀进针点，针刀的刀刃应与后正中线平行，针刀体略向外倾斜，与皮肤表面呈75°～80°角，快速刺破皮肤后向体内进针刀时一定要缓慢，并一直与患者沟通针刀刺入并深入后的感受，当小针刀的刀刃接触到椎间孔外口时，一般患者会主诉有腰臀部及下肢的酸胀感或发热感，有些患者会有触电感，臀部及下肢出现一过性的抽搐，此时术者需略向外退出少许针刀，臀部及下肢的异感大多随即消失，将小针刀的刀刃紧贴骨面，在腰椎间孔外口作小范围的切割及左右横行剥离;最后再让针刀顺腰椎横突向外及上下切割、松解横突附着的软组织，手下松动即可，拔出针刀，压迫止血半分钟，创可贴外敷。②臀部：臀部针刀进针的刀口线均平行于臀肌纤维走行方向，小针刀的刀刃深至髂骨的外侧面后略向体外退出针刀，行纵行疏通切割及横行铲剥，最后旋转小针刀的刀刃，将其垂直臀肌纤维，切断少许肌纤维，拔出针刀后压迫止血半分钟，针刀眼外敷创可贴。③下肢部：小针刀的刀刃与下肢纵轴平行，垂直皮肤刺入体内，沿下肢神经、血管走行方向，疏通、剥离下肢激痛点周围的软组织，每个治疗点术者感觉手下松动即可。首次与第2次间隔1周，第2次与第3次间隔2周，3次为一个疗程。

1.2.2 骶后孔注射治疗  患者继续俯卧位，术野聚维酮碘消毒后铺巾，用20 mL一次性针筒更换为7号注射针头，取10～15 mL消炎镇痛液，在患侧或双侧的髂后上棘内下方1.5～2.5 cm、骶骨棘突连线旁开2～3 cm处垂直刺入“次髎”（骶2后孔），针尖达骨面后调整方向，有落空感时即表明已刺入骶后孔，再继续进针约1.5 cm左右，回抽无脑脊液或血性液后，注入所配置的消炎镇痛液，注药过程中可利用注射器略施加压力，使消炎镇痛液注入时冲击粘连部分的神经根，使其得以分离。骶后孔注射时要不断与患者交流，询问患者是否有不适感，如有不适，可减缓注药速度或停止注药，整个过程为1～2 min。出针后局部创可贴外敷，嘱患者必须在院休息30 min以上，无不适反应方可离院。以上治疗首次与第2次间隔1周，第2次与第3次间隔2周，3次为1个疗程，骶后孔注射治疗与小针刀松解治疗在同一时间进行。（消炎镇痛液[11]：2%利多卡因注射液2.5 mL，曲安奈德15 mg，弥可保针1 mL，0.9%氯化钠注射液10 mL，共约15 mL）。

1.2.3 加入“权威期待”辅助治疗  在对“罗森塔尔效应”观察组的患者进行诊疗时，除上述小针刀+骶骨后孔注射治疗外，增加“权威期待”的内容，即在对患者的诊治过程中，无论患者实际体征、影像学检查结果如何，都对其有意、无意地传递有把握治愈其疾病的信息，比如轻松的对话、坚毅的眼神、拍患者的肩或手让其放心的肢体语言（但期间不能给出能治愈其腰腿痛的明确信息）;以及助手均会在明确诊疗计划但还未正式开展治疗的那次接诊结束后送患者出诊室，小声安慰患者及其家属“你的腰腿痛虽已有手术减压植骨融合内固定的指征，在别的医院会让你开大刀，但我们主任以前就只运用小針刀+骶骨后孔注射治疗就治愈了许多比你病情还要重得多的病人，你放心好了，只要好好配合治疗，最后不一定需要开大刀的”。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 综合疗效标准  参照《中医病证诊断疗效标准》[12]制订。痊愈：腰腿痛症状完全消失，徒步行走1500 m以上而不出现神经性间歇性跛行，已能从事发病前的日常工作。显效：腰腿痛明显好转，能徒步行走1500 m以上而不出现明显的神经性间歇性跛行，尚未完全能从事发病前的日常工作。有效：腰腿痛较治疗前有所减轻，但不能徒步行走1500 m以上而不出现神经性间歇性跛行，不能从事发病前的日常工作。无效：腰腿痛症状及神经性间歇性跛行与治疗前比较无任何改善。

1.3.2 视觉疼痛模拟评分（Visual analogue scale，VAS）  于治疗前及第1、2、3次治疗后让患者根据自我感觉给腰腿痛程度打分，VAS疼痛评分标准（0～10分）：0分代表无疼痛;1～3分代表有轻微的疼痛，能忍受;4～6分代表有疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分代表有较强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲、睡眠[13]。

1.3.3 自踱步行走试验（Self-paced walking test，SPWT）  于治疗前及第1、2、3次治疗后对患者在不间断休息的情况下所能行走的距离进行测试，让患者佩戴GPS记录仪绕门诊大楼常速行走，行走至腰腿痛症状明显加重时，查看并记录GPS显示所步行的距离;步行1500 m及以上未出现神经性间歇性跛行者，记录值为1500[14]。

1.4 统计学方法

应用SPSS21.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，经正态性检验发现数据均符合正态分布，采用独立样本t检验及方差分析，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组腰腿痛VAS评分比较

与治疗前比较，治疗后“罗森塔尔效应”观察组和对照组的VAS评分均有明顯下降，且随着治疗次数的增多，两组VAS评分都下降越多，差异有统计学意义（P<0.05）;与对照组相比，“罗森塔尔效应”观察组各次治疗后VAS评分均更低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组SPWT评分比较

与治疗前比较，治疗后“罗森塔尔效应”观察组和对照组的SPWT值均提高，且随着治疗次数的增多，两组SPWT值均提高得越多，差异有统计学意义（P<0.05）;与对照组相比，“罗森塔尔效应”观察组各次治疗后的SPWT值均更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组综合疗效评价比较

“罗森塔尔效应”观察组痊愈患者12例，显效16例，有效4例，无效2例;对照组痊愈患者5例，显效10例，有效12例，无效4例。“罗森塔尔效应”观察组的综合疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

腰椎管狭窄症发作期一般都会伴有神经根充血、粘连等无菌性炎症反应;腰椎关节突关节增生内聚、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚等导致马尾神经受到卡压，慢性机械卡压导致毛细血管瘀滞、静脉回流不畅，以致处于慢性炎症状态的马尾神经出现感觉过敏，轻微的刺激即可被放大为强烈的腰腿部酸痛、胀麻等不适感觉[15-16]。小针刀松解治疗可调整腰臀部动态和静态的软组织平衡，并通过对椎间孔外口周围软组织的松解，而减轻神经、血管的卡压，腰腿痛症状立即明显减轻或消失[17]。经“次髎”（骶2后孔）行注射冲击治疗，将消炎止痛液扩散入骶管乃至腰椎管的硬膜外间隙，能阻滞患侧的腰、骶神经，有效缓解腰腿痛，并通过消炎止痛液冲洗作用，可直接消除神经根的水肿;并对神经根的粘连有分离作用[8-9]。消炎镇痛液中的弥可保注射液可促进神经细胞修复，抑制神经粘连的再次发生，促进神经根和神经纤维的再生及修复，这些均有利于治疗效果的持续性。

本研究结果显示，“罗森塔尔效应”观察组VAS改善率、SPWT值提升率及治愈率均明显优于对照组，这是因为在治疗过程中通过加入“权威期待”辅助治疗的结果。所谓“罗森塔尔效应”即美国心理学家罗森塔尔在1968年带助手们来到一所乡村小学，在一至六年级各选了三个班，对这18个班的学生进行一个“未来发展趋势测验”，测验结束后，他把一份“最有发展前途者”的名单交给校方，并叮嘱他们要保密，免得影响实验的正确性。但其实校长和学生都不知道名单上的学生都是随机选的，罗森塔尔根本没有去看这个测验的成绩。奇妙的是8个月后情况果然有些变化。在针对这18个班学生的测验中发现，上了名单的那部分学生，成绩普遍有了显著的提高，而且性格更外向，自信心、求知欲都变得更强。面对这个结果，罗森塔尔提出了一个词，叫“权威性谎言”[21]。他认为，他对于校方来说是权威，而校方对于学生来说也是权威，将“你最有发展前途”的“谎言”传递到那些作为实验对象的学生身上，最终这些学生果然变成了这样的人。而且，很有意思的是，这些学生并没有得到明确的语言信息，来告知自己是“最有发展前途”的人，是老师们通过情绪、态度影响了他们。在本研究中，笔者及其助手在对“罗森塔尔效应”观察组患者治疗的过程中也未给出能治愈其腰腿痛的明确信息，只是在与患者及家属的交流中表现出能治愈其腰腿痛的积极情绪和态度，助手又予以侧面的暗示，以致“罗森塔尔效应”观察组患者的痊愈率和显效率均明显高于对照组，这证实了“罗森塔尔效应”在腰腿痛相关疾病的治疗中也会发生，尤其针对以“主诉重、体征轻”为主要特征的老年腰椎管狭窄症患者，在临床上通过小针刀+骶后孔注射治疗，并辅以“权威期待”的心理治疗可以使其疗效显著提高。

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（收稿日期：2020-06-30）