院前院内一体化模式在急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓中的应用

张启明

[摘要] 目的 探讨院前院内一体化模式在急性缺血性脑卒中（AIS）患者静脉溶栓中的应用效果。 方法 选取2019年1月～2020年2月于锦州医科大学附属第一医院采用院前院内一体化模式救治的静脉溶栓AIS患者78例为观察组，并选取同期由家属护送入院接受静脉溶栓的AIS患者84例为对照组。比较两组患者一般临床资料、卒中急救时间[发病至溶栓时间（ONT）、入院至溶栓时间（DNT）、入院至获得影像结果时间（DTI）、入院至获得检验结果时间（DTE）和DNT≤60 min比例]、临床疗效及预后指标。 结果 两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者ONT、DNT、DTI均短于对照组，DNT≤60 min比例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），DTE在两组间比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组临床总有效率为96.2%，高于对照组的83.3%，差异有统计学意义（P<0.05），观察组患者预后不良率为14.1%，低于对照组的28.6%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 院前院内一体化模式可有效縮短AIS患者溶栓治疗的时间延误，有利于提高临床疗效，改善临床预后。

[关键词] 急性缺血性脑卒中;静脉溶栓;院前院内一体化;预后

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）35-0088-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of pre-hospital and in-hospital integration model on intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke（AIS）. Methods Seventy-eight AIS patients with intravenous thrombolysis who were treated with the pre-hospital and in-hospital integrated treatment mode in the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University from January 2019 to February 2020 were selected as the observation group. Eighty-four AIS patients escorted by their family members to the hospital for intravenous thrombolysis were selected as the control group. General clinical data， stroke emergency time [the onset to thrombolysis（ONT）， admission to thrombolysis（DNT）， admission to imaging results （DTI）， admission to test results（DTE） and proportions of DNT≤60 min]， as well as clinical efficacy and prognostic indicators in the two groups were compared. Results The difference in general clinical data between the groups had no statistical significance（P>0.05）. The ONT， DNT and DTI of the observation group were shorter than those of the control group. The proportion of DNT equal to 60 min or less was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The difference in DTE between the two groups had no statistical significance（P>0.05）. The total clinical effective rate of the observation group was 96.2%， higher than that （83.3%） of control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The prognosis defective rate of the observation group was 14.1%， less than 28.6% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The pre-hospital and in-hospital integration model can effectively shorten the time delay of thrombolytic therapy for AIS patients， and is conducive to improving the clinical efficacy and prognosis.

[Key words] Acute ischemic stroke; Intravenous thrombolysis; Integration of pre-hospital and in-hospital; Prognosis

急性缺血性脑卒中（Acute ischemic stroke，AIS）是由于脑动脉闭塞导致的脑组织梗死，进而出现神经功能障碍的一组临床综合征[1]。AIS因其高发病率、高致残率、高死亡率和逐年增长的医疗费用，现已成为影响我国民众身心健康的重要公共卫生问题，同时也给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。目前国内外指南均推荐静脉溶栓作为AIS治疗的最有效方法，静脉溶栓可以使闭塞血管重新开通，快速恢复缺血区脑组织血供，抢救缺血半暗带，减少神经元损伤，从而减少患者的病残率和死亡率[2]。溶栓治疗的获益呈现明显的时间依赖性，溶栓越早，治疗效果和预后越好[3]，因此如何有效避免或减少治疗延误，在可救治“时间窗”内尽早实施静脉溶栓，成为提高AIS患者治疗效果、改善预后的关键。为此本中心建立了AIS院前院内一体化管理模式，应用在AIS患者静脉溶栓治疗中，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年2月于锦州医科大学附属第一医院采用院前院内一体化模式救治并行静脉溶栓治疗的AIS患者78例为观察组，并选取同期由家属护送入院接受静脉溶栓的AIS患者84例为对照组，纳入标准：（1）诊断符合2014年中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[4]中的诊断标准;（2）年龄>18岁;（3）症状和体征出现到治疗的时间在4.5h内;（4）无溶栓禁忌证。排除标准[5]：（1）合并严重心、肝、肾功能障碍者;（2）严重感染者;（3）合并恶性肿瘤者;（4）有出血倾向者。本研究经锦州市紧急医疗救援中心医学伦理委员会审核并批准，所有患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。两组患者在年龄、性别、BMI、抗血小板治疗史、卒中相关危险因素、入院时NIHSS评分、血压等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组救治流程  患者由家属送至医院急诊科后，由急诊科医生评估病情，对疑似AIS患者进行头颅CT和血液标本检查的同时通知卒中中心成员，卒中中心成员到达急诊科后应用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）进行评分，判断患者病情，并对确诊的AIS患者启动卒中急救绿色通道，由专人陪同完成影像学检查，排除出血性卒中后，将确认有溶栓适应证的患者转入卒中病房，与患者家属沟通并签署知情同意书后实施溶栓治疗。

1.2.2 观察组救治流程  观察组患者采用院前院内一体化模式进行救治管理，院前院内一体化管理团队由本中心负责人和各卒中中心负责人共同牵头组建，团队成员由院前急救中心、急诊科、卒中中心、放射线科、检验科等相关人员组成。团队成员统一进行培训，培训中理论讲授和技能操作交替进行，使团队成员能够熟练掌握脑卒中患者简要评估和急救处理技能，并定期进行质量控制和信息反馈，加强团队成员的时间观念，尽量减少院内、院外时间延误。团队组建后院前急救人員和卒中中心成员之间建立微信平台，通过微信平台传递卒中患者信息。

AIS院前院内一体化管理具体流程：急救中心接到呼救电话后，院前急救人员立即出诊，10～20 min达到现场，初步采集病史、查体后应用面、臂、言语、时间评分量表对患者进行筛查，对可疑AIS患者给予吸氧，保持呼吸通畅，心电监护，建立静脉通路，进行早期生命支持治疗。根据救援半径将患者送至最近的卒中中心，在转运过程中启动院前预警，电话通知卒中中心成员，并将患者基本信息和简要病情通过微信平台传递给卒中中心成员，同时向患者家属交代病情及溶栓治疗的重要性。卒中中心成员接到电话后立即到达急诊科，提前建立病历档案，开具检验单和头颅CT检查单，预约登记CT检查，并通知卒中病房做好溶栓准备。患者到达医院急诊科后卒中中心成员立即应用NIHSS量表进行评分，判断患者病情，启动卒中急救绿色通道，由专人陪同完成影像学和血液标本检查，排除出血性卒中，将有溶栓指征的AIS患者转入卒中病房，与患者家属沟通并签署知情同意书后实施溶栓治疗。

两组患者均在发病4.5 h内应用重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗，溶栓后给予改善循环、营养脑细胞、清除氧自由基、抗血小板聚集、稳定斑块、调脂等治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 一般临床资料  收集两组患者的年龄、性别、BMI、抗血小板治疗史、卒中相关危险因素（高血压、糖尿病、冠心病、吸烟、心房颤动、高脂血症、既往卒中或短暂脑缺血发作病史）、入院时NIHSS评分、血压等一般临床资料。

1.3.2 卒中急救时间  统计两组患者发病至溶栓时间（onset to needle time，ONT）、入院至溶栓时间（Door to needle time，DNT）、入院至获得影像结果时间（Door to image result time，DTI）、入院至获得检验结果时间（Door to experimental result time，DTE），以及DNT≤60 min比例。

1.3.3 临床疗效及预后指标  分别于入院时和溶栓7 d后对两组患者进行NIHSS评分，根据NIHSS评分变化评价临床疗效[6]，治愈：溶栓7 d后NIHSS评分减少90%～100%;显效：溶栓7 d后NIHSS评分减少50%～90%;有效：溶栓7 d后NIHSS评分减少15%～<50%;无效：溶栓7 d后NIHSS评分减少<15%。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。两组患者溶栓后均随访3个月，于溶栓3个月后应用改良Rankin量表（Modified Rankin score，mRS）对两组患者神经功能进行评估，将mRS评分≥2分定义为预后不良[7]。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行统计学分析。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料以中位数和四分位间距表示[M（Q1，Q3）]，两组间比较采用非参数分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者卒中急救时间比较

观察组患者ONT、DNT、DTI均短于对照组，DNT≤60 min比例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），DTE在两组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2两组患者临床疗效及预后指标比较

观察组总有效率为96.2%，对照组总有效率为83.3%，两组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。随访3个月后观察组预后不良发生率为14.1%，对照组为28.6%，观察组预后不良率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

AIS起病急剧，病程发展快，可在短时间内对脑组织造成不可逆损伤，具有极高的致残率和死亡率，研究显示缺血每增加1 min，就会有两百万个脑神经细胞濒于坏死[8-9]。在“时间窗”内尽可能早的进行溶栓，使DNT控制在60 min内成为目前国内外指南中推荐的标准[10-11]。但由于受医疗资源和公众认知等因素限制，AIS患者院前和院内治疗时间延误严重，调查显示我国仅有21.3%的AIS患者于发病3h内到达医院，而接受溶栓治疗的患者更是低至1.9%，远低于欧美发达国家水平[12]。如何有效避免或减少时间延误，提高AIS溶栓效果，仍是我国临床工作的研究重点。

为提高AIS患者溶栓治疗率和临床疗效，2013年美国心脏协会/美国卒中协会发布的早期急性脑卒中管理指南中提倡建立院前急救人员、急诊科、卒中治疗团队、病房、医院管理人员等联合防控体系，建议从急症识别、评估、转运和处理等多个环节入手，优化急性脑卒中管理流程，严格控制从接诊到转运、检查的时间，缩短从发病到接受溶栓治疗的时间[13]。研究显示，欧美国家通过多学科和院前院内协作管理模式干预后，AIS患者DNT明显缩短，DNT≤60 min比例显著增加[14]。本中心将院前院内一体化管理模式应用到AIS静脉溶栓患者中，强化院前急救人员对AIS患者的识别，加快患者的分流和转运，减少了院前时间延误，在转运过程中院前急救人员通过院前预警，提前通知卒中中心，令其能提前进行各项准备，提前对院内资源进行整合和调配，将院内急救由被动接诊转换成主动抢救，尽可能减少了患者入院后急诊室滞留和相关检查造成的时间延误，最终达到缩短AIS患者DNT和ONT的目的。本研究结果显示，应用院前院内一体化模式管理的观察组患者DNT、ONT、DTI均显著短于对照组，DNT≤60 min比例高于对照组，说明院前院內一体化模式可有效缩短AIS患者溶栓前的时间延误，提高溶栓效率。

NIHSS量表能较好地对AIS患者病情进行评估，治疗前后的NIHSS评分变化被广泛用来评价AIS的治疗效果[15]，本研究结果显示观察组患者溶栓后治疗总有效率达96.2%，显著高于对照组的83.3%，本研究还应用mRS量表对AIS患者肢体功能障碍进行评价，以评估不同管理模式对AIS患者溶栓治疗3个月预后的影响，结果显示观察组患者预后不良发生率显著低于对照组，说明院前院内一体化模式在缩短AIS患者溶栓时间的基础上，可有效提高AIS患者的溶栓治疗效果和临床预后。张美霞等[16]研究也认为缩短院内治疗延误，及时静脉溶栓治疗与临床结局的改善有关，与本研究结果一致。

综上所述，院前院内一体化模式可有效缩短AIS患者溶栓治疗的时间延误，有利于提高临床疗效，改善临床预后，值得临床推广。本研究为单中心研究，样本量不够大，还需要更大的临床随机对照试验结果进一步证实。

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（收稿日期：2020-07-08）