直肠超声双重造影及介入活检一体化检查对直肠癌TN分期的临床应用价值

沈艳 陆文明 郭碧萍 李金晶 茹翱

[摘要] 目的 探究直肠超声双重造影（Double contrast-enhanced ultrasonography，DCEU）及介入活检一体化检查对直肠癌TN分期（Tumor Node，TN）的临床应用价值。 方法 选取2017年1月～2019年1月我院接收的直肠癌患者94例，所有患者均接受直肠超声双重造影与介入活检进行检测及病理检测，并分析DCEU及活检一体化对直肠癌T1、T2、T3、T4和N0、N1、N2的准确率及ROC分析结果。 结果 DCEU及介入活检一体化与手术病理检查结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。DCEU及介入活检一体化的分期诊断率分别为90.91%（10/11）、87.5%（7/8）、84.62%（22/26）、95.92%（47/49），与病理组织学高度一致（Kappa=0.880>0.75），且两种方式T分期的准确性比较，差异无统计学意义（P>0.05）。DCEU及介入活检一体化的分期诊断率分别为82.98%（39/47）、83.87%（26/31）、81.25%（13/16），與病理组织学一致性一般（Kappa=0.618<0.75），且两种方式N分期的准确性比较，差异无统计学意义（P=0.053>0.05）。ROC曲线分析显示，DCEU及介入活检一体化对T1、T4和N2的预测准确度高，对T2和N0的预测准确性良好，对T3和N1的预测准确度低。 结论 DCEU及介入活检一体化能有效提升对直肠癌TN分期检测的定位与定性，减少诊断时间，为临床治疗提供有价值的参考影像资料。

[关键词] 直肠超声双重造影;介入活检;直肠癌;直肠癌TN分期

[中图分类号] R735.37          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）35-0120-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of rectal double contrast-enhanced ultrasonography（DCEU） and interventional biopsy in tumor node（TN） staging of rectal cancer. Methods A total of 94 cases of patients with rectal cancer admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were selected. All patients were treated with rectal DCEU and interventional biopsy for detection and pathological examination. Meanwhile， the accuracy and ROC analysis results of DCEU and biopsy integration on T1， T2， T3， T4 and N0， N1， N2 of rectal cancer were analyzed. Results There were no statistically significant differences among the results of the DCEU and interventional biopsy integration and the surgical pathology examination results（P>0.05）. The staging diagnostic rates of DCEU and interventional biopsy integration were 90.91%（10/11）， 87.5%（7/8）， 84.62%（22/26） and 95.92%（47/49）， respectively， which were highly consistent with histopathology（Kappa=0.880>0.75）， and there was no statistically significant difference in the accuracy of T staging between the two methods（P>0.05）. The staging diagnostic rates of DCEU and interventional biopsy were 82.98%（39/47）， 83.87%（26/31） and 81.25%（13/16）， respectively， which were generally consistent with histopathology（Kappa=0.618<0.75）， and there was no statistically significant difference in the accuracy of N staging between the two methods（P=0.053>0.05）. ROC analysis showed that DCEU and interventional biopsy integration had high prediction accuracy for T1， T4 and N2， good prediction accuracy for T2 and N0， and low prediction accuracy for T3 and N1. Conclusion The rectal DCEU and interventional biopsy integration can effectively improve the positioning and characterization of TN staging detection of rectal cancer， reduce the diagnosis duration， and provide valuable reference imaging data for clinical treatment.

[Key words] Double contrast-enhanced ultrasonography; Interventional biopsy; Rectal cancer; TN staging of rectal cancer

直肠癌已成为我国仅次肺癌和胃癌的第三位癌症，且该病的致死率已经达到第五位[1]。与国外相比，我国直肠癌发病率呈现逐年上升的趋势[2]。这是因为国外直肠癌患者发现时多处于早期更容易被治愈，而国内患者大多被发现时已经处于中晚期，错过了最佳的治疗时机。对直肠癌进行术前分期评估直接决定了临床治疗方案，在术前精确评估患者直肠癌分期对于患者的治疗效果和预后是非常重要且必要的。目前，我国多采用电子计算机断层扫描（Computed tomography，CT）和磁共振成像进行影像评估，但前者无法清晰明确区分肠壁各层，后者对直肠癌早期诊断价值不高[3-5]。近年来，我国超声技术得到迅速发展，DCEU技术也被廣泛应用于临床诊断。虽然DCEU能清晰显示肠壁的5层结构，帮助医师直观的判断出肿瘤大小、范围、浸润情况和是否转移等，但DCEU无法对肠腔过窄或肿瘤位置过高的患者进行全面诊断，且该技术主观性较强，很容易出现假阳性的情况，且相关研究较少[6-8]。为改善这一情况，本院采用DCEU与介入活检一体化对直肠癌患者进行诊断检测，即在完成DCEU后发现有直肠肿瘤的情况后再行超声介入直肠肿瘤穿刺活检及快速病理检查，在了解该方式诊断效果的同时也将为之后的相关研究提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年1月我院接收的直肠癌患者94例，纳入标准：（1）符合临床关于直肠癌的相关诊断指征[9]并经过活检确诊者;（2）初次检查且未接受过任何相关治疗者;（3）无造影剂过敏史且需在入院一周内接收直肠超声双重造影者;（4）本研究已获本院医学伦理委员会批准，批准文号为[审批件（2017）伦审第（07）号]，患者及家属了解实验过程并签署实验同意书。排除标准：（1）有超声双重造影禁忌证者[10]，如严重高血压、呼吸困难、严重心理衰竭、肠梗阻等;（2）依从性差或不耐受体质者;（3）妊娠期、哺乳期或未成年人。患者中男51例，女43例，平均年龄（57.3±4.1）岁。

1.2 方法

所有患者均接受DCEU及介入活检一体化检测：DCEU：（1）采用GELOGOQ E9彩色超声诊断仪进行检测，将频率调至5～9 MHz，将速溶肠胃超声助显剂（湖州东亚公司生产）加入500 mL沸水并搅拌呈糊状，放置至室温后可使用;将5 mL 0.9%生理盐水注入SonoVue静脉超声造影剂，并搅拌均匀;（2）患者在检查前48 h内需进食流质食物，在检测前1～2 h需按照要求服用混悬液，该液由2盒恒康正清（江西恒康药业有限公司）按照说明书配置而成;开始检查前，操纵医师需详细向患者介绍检查流程以获得患者的配合;（3）患者采用左侧屈膝体位，将膝盖尽可能靠近脐部，让肛门完全暴露;医师首先进行肛门初步检查，随后将患者臀部垫高，置入一次性钢管，行直肠灌注超声助显剂开始检查;在检查过程中，医师需密切注意患者的反应和耐受情况，并告知患者如有不适可及时告知;（4）取乳胶套套于探头表面，涂少许耦合剂后将探头缓慢推入肛门，同时嘱咐患者进行张口呼吸以放松肛门括约肌;探头不要强行深入，需缓慢推进，并按顺序观察直肠剂各段肠腔的充盈程度，发现直肠肿块后并明确其位置，可将探头的顶部放置在其下缘处，全面显示病灶，并在肛门边缘处超声探头上做好标记;在需进行多角度、多切面的检查肿块时，详细记录肿瘤及周边组织与器官的情况，如是否存在浸润或压迫等;（5）在检查时需选择显示肿瘤的最佳切面，可启动Contrast模式进行双幅显示;经患者左侧肘静脉注入造影剂为2.5～3.0 mL，随后快速推入0.5 mL生理盐水冲管;同时启动计时器并存储实时动态图像。

患者在完成DCEU后继续进行一次性介入活检：医师使用一次性活检装置取出病灶组织，刺穿组织并放置在涂片上进行检查，随后放置在福尔马林溶液中固定组织并送检。所有检查完成后，由两名（至少有一名为副主任医师）拥有丰富超声诊断经验的医师进行诊断并作出TN分期。

1.3 观察指标及评价标准

结合DCEU结果并根据美国癌症联合委员会（American joint committee on cancer，AJCC）/国际抗癌联盟（Union for international cancer control，UICC）制定的结直肠癌TNM分期标准（2010年第七版）对患者进行TN分期[11]。T分期标准：T1为肿瘤侵犯黏膜下层，超声可以观察到完整的第2层高回声带且病灶呈现高增强，固有基层呈低或无增强;T2为肿瘤侵犯固有肌层，超声显示病灶局部第2层高回声带被破坏且肌层低回声增厚，但第3层回声带造影显示局部或全部病灶及其固有基层早期高增强，晚期低增强;T3为肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层或侵犯无腹膜覆盖的直肠旁组织，超声表现为病灶局部第3层高回声带破坏，外膜面不光整，造影时显示病灶及其直肠壁全层早期高增强，晚期低增强或无增强;T4为肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯或粘连于其他器官及结构，超声表现为病灶周围脏器的正常边缘高回声带消失，与肿瘤低回声带无分界，造影时病灶高增强延续至直肠周边脏器。

区域淋巴结N分期标准[12]：N0为无区域淋巴结转移;N1为1～3个区域淋巴结转移;N2为4个及以上区域淋巴结转移;且DCEU检查以肠周淋巴结直径≥5 mm、皮髓质结构消失、边界模糊不清或超声造影明显不均匀增强为阳性。灵敏度=病理确诊例数/（病理确诊例数+一体化确诊例数）×100%，特异度=病理未确诊例数/（病理未确诊例数+一体化未确诊例数）×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件對数据进行分析，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。以术后病理结果为金标准，并使用Kappa检查，如Kappa值在0.75～1.00之间为一致性良好，在0.40～0.74之间为一致性一般，当<0.40为一致性差。预测价值评估采用ROC曲线分析，曲线下面积（Area under curve，AUC）在0.7～0.9则预测准确性良好，>0.9时则预测准确性高。

2 结果

2.1 直肠癌定位诊断结果比较

DCEU及介入活检一体化与手术病理检查结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 直肠癌T分期诊断结果比较

DCEU及介入活检一体化的T1、T2、T3、T4分期诊断率分别为90.91%（10/11）、87.5%（7/8）、84.62%（22/26）、97.96%（48/49），DCEU及介入活检一体化评估与病理组织学高度一致（Kappa=0.880>0.75）。两种方式评价T分期的准确性比较，差异无统计学意义（P=0.572>0.05），可认为DCEU及介入活检一体化检测率与病理组织学无明显差异，具有良好诊断价值。见表2。

2.3 直肠癌T分期诊断结果ROC分析

ROC曲线分析显示，DCEU及介入活检一体化对T1和T4的预测AUC分别为0.996、0.961，预测准确度高;T2的预测AUC为0.854，预测准确性良好;T3的预测AUC为0.681，预测准确度低。并且DCEU及介入活检一体化对T1、T2、T3和T4的敏感性和特异性分别为90.9%、87.5%、88.5%、98.0%和100.0%、86.0%、70.6%、93.3%。见表3、图1～4。

2.4 直肠癌N分期诊断结果比较

DCEU及介入活检一体化的N0、N1、N2分期诊断率分别为82.98%（39/47）、83.87%（26/31）、81.25%（13/16），DCEU及介入活检一体化评估与病理组织学一致性一般（Kappa=0.618<0.75）。两种方式评价N分期的准确性比较，差异无统计学意义（P=0.053>0.05），可认为DCEU及介入活检一体化检测率与病理组织学无明显差异，具有良好诊断价值。见表4。

2.5 直肠癌N分期ROC分析

ROC曲线分析显示，DCEU及介入活检一体化对N0的预测AUC为0.887，预测准确性良好;对N1的预测AUC为0.669，预测准确性低;对N2的预测AUC为0.921，预测准确性高。并且DCEU及介入活检一体化对N0、N1和N2的敏感性和特异性分比为83.0%、87.1%、81.3%和89.4%、63.5%、98.7%。见表5、图5～7。

3 讨论

对直肠癌进行TN分期，将直接决定手术治疗方式与方案。根据2014年美国国立综合癌症网络（National comprehensive cancer network，NCCN）公布的直肠癌临床实践指南[13]，不伴有高危因素早期直肠癌（T1N0）患者可保留部分肛门或行内镜下切除肿瘤，对伴有高危因素的早中期直肠癌（T1～2N0）患者行根治切除术，对局部晚期（T3、T4、N+）患者行术前辅助化疗，将肿瘤分期降低后再进行相应手术治疗并行术后化疗[14]。可见，对直肠癌患者进行详细精确的术前诊断是非常必要的。DCEU是一种联合应用灌注造影和声学造影的一种增强影像技术，该技术会从病灶的二维图像和微循环灌注对肿瘤进行定性和评价[15]。而且，DCEU的观察范围扩大距肛缘15 cm左右，加强了低回声的肠肿瘤与肠壁、管腔和周围组织与间隙的对比度[16]。在DCEU流程中，患者需灌注SonoVue，如此可了解肿瘤血供及微循环的情况，并根据灌注造影剂后了解肿瘤的增强模式、微血管分布和对周围侵袭情况[17]。可见，DCEU可以更加全面的观察肿瘤。本研究结果显示，DCEU及介入活检一体化诊断直肠癌定位结果与病理检测无明显差异，说明DCEU及介入活检一体化可有效诊断直肠癌定位，与相关文献结论一致[18]。

本研究中，DCEU及介入活检一体化检测出现6例定位错误，其中4例为直肠中段恶性肿瘤被误诊为直肠下段恶性肿瘤，2例直肠上段恶性肿瘤被误诊为直肠中段恶性肿瘤（封三图1～3）。

究其原因，可能存在下列原因：（1）肿瘤位置过高或不在DCEU检测范围内，故出现成像清晰度不足而影响诊断;（2）患者肠道狭窄或不耐受引发疼痛，导致DCEU探头无法通过，限制了检查的范围致使出现漏诊、误诊[19];（3）诊断医护人员对T4定义不清晰，由于不同分段直肠癌对于T4的定义也有所不同，因此很容易造成误诊、漏诊[20]。本研究结果显示，DCEU及介入活检一体化对于直肠癌T期诊断与病理检测结果一致性良好且二者检测结果无明显差异。该技术对于直肠癌N期诊断与病理接触检测一致性一般且二者检测结果无明显差异，且经过ROC曲线分析可了解，ROC曲线分析显示，DCEU及介入活检一体化对T1、T4和N2的AUC为0.996、0.961和0.921，敏感性和特异性分别为90.9%、98.0%、81.3%和100.0%、93.3%、98.7%，具有高预测准确度;对T2和N0的AUC为0.854和0.887，敏感性和特异性分别为87.5%、83.0%和86.0%、89.4%，具有良好的预测准确性;对T3和N1的AUC为0.681和0.669，敏感度和特异度分别为88.5%、87.1%和70.6%、63.5%，具有较低的预测准确性。说明DCEU及介入活检一体化对直肠癌具有良好的诊断性。虽然实验中选取两位具有丰富直肠癌超声诊断经验的医师进行诊断，但仍发现操作医师的操作能力和经验也会影响检测结果。由于此研究样本有限，随访时间不够，无法就DCEU操作过程的影响因素进一步研究。

综上所述，DCEU及活检一体化能有效对直肠癌定位与定性，可有效减少直肠癌的诊断时间，对直肠癌筛查、确诊分期均具有良好的临床应有效果。但该技术对于操作医师和诊断医师的相关经验要求较高，否则很容易出现误诊、漏诊的情况。医院应根据实际情况灵活选择诊断技术以保证诊断结果的准确率。

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（收稿日期：2020-09-29）