QC 提高护士对腹主动脉瘤破裂患者抢救水平的效果分析

毕亚敏 苏连花 苟芳

( 中山大学附属第一医院血管外科 广东 广州 510000)

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm）是血管外科常见的大动脉疾病，随着我国老龄化的进展，饮食结构的改变以及现代检查手段的发展，腹主动脉瘤的发病率逐年升高。若破裂，病死率高[1]。腹主动脉瘤的主要威胁在于破裂，年破裂率为2.2%，一旦破裂病死率高达90%[2]。作为血管外科护士，临床工作中做好患者的术前护理，避免腹部压力增大的因素，保护腹主动脉瘤，防止破裂是我们必须做好的工作，除此之外，一旦腹主动脉瘤患者发生破裂或濒临破裂，提高血管外科护士对腹主动脉瘤破裂患者的抢救水平，更为重要也有必要且是迫在眉睫的。

1.资料与方法

我院血管外科独立分区成立于2014 年，临床基础尚且薄弱，但是病区收治的腹主动脉瘤患者逐年增多，抢救人次逐年增多。加上血管外科护士流动性比较大，尤其是自2016 年始，实行护士两年规范性培训制度，且血管外科护士年资相对较低，经验不足。根据以上几个原因并结合上级领导指导性选题的综合分析，我质量管理小组将课题确定为：提高血管外科护士对腹主动脉瘤破裂患者抢救水平。

2.方法

2.1 小组概况

我质量管理小组成立于2018 年4 月，小组名称是脉动圈，寓意是保护腹主动脉瘤。小组由护士10 人，医生1 人组成；小组精神是保护动脉瘤防破裂，挽救生命争分夺秒。小组活动制度是自愿参加，上下结合；实事求是，灵活多样；提高水平，医护共赢。

2.2 现状调查

小组成员对科室22 名护士进行了三个维度的现状调查，一是病区护士一般资料及抢救水平主观调查，二是病区护士理论水平现状调查，三是急救技能操作考核现状调查，并参考文献定义抢救水平的评价指标，评价指标分别是实施急救护理的条理性、急救护理措施的及时性和准确性、观察病情的准确性、实施辅助检查的及时性、执行医嘱的准确性和及时性、急救现场环境管理的正确性、急救护理工作的主动性[3]。对病区护士所有护士进行分组考核，通过各小组在各评价指标的扣分情况，计算出急救技能操作考核扣分累计百分比（表1），即实施急救护理的条理性、急救护理措施的及时性和准确性、观察病情的准确性这三项累计百分比接近80%，是影响血管外科护士急救技能操作考核的主要因素，见表1。

表1 急救技能操作考核扣分累计百分比

2.3 设定目标

小组成员根据小组能力的实际情况，投票计算出脉动圈的圈能力为0.6，改善重点为82%，分100 分，平均分为77.83 即改善值为22.17 分，按照公式计算出目标值=现况值+（改善值×改善重点×圈能力），即目标值77.83+(22.17×0.82×0.6)为88.74 分。

2.4 原因分析

能更具体的找到影响血管外科护士急救技能操作考核的末端因素，小组分别从“人、物、法、环”四个方面进行了分析，经过汇总分类，绘制了鱼骨分析图，分析出了15 项末端原因。

2.5 要因确认

小组成员采取现场调查、团队共识及现场论证等方法，对影响血管外科护士急救技能操作考核的15 项末端原因进行逐个确认，绘制出主要要因、真因确认表(表2)，确认出6 个真因：①急救药物培训未达到预期效果；②无AAA 破裂专科抢救指引；③工作繁忙，治疗车上用物未补充；④穿刺用物摆放不集中；⑤未设置重病房；⑥未动态评估疼痛；见表2。

表2 主要原因、真因确认表

2.6 制定对策

确认的六个主要原因，小组成员从具体性、可行性、逻辑性、连贯性等方面进行了反复讨论，按照“5W1H”原则制定了要因对策表，见表3。

表3 要因对策

2.7 对策实施

2.7.1 急救药物培训未达到预期效果。针对急救车药物的位置、作用、剂量不熟悉，小组制定了急救药物学习计划，强化记忆，规定每周五组织药物学习20 分钟，班表上提前安排，负责人提前准备，学习后设本记录，缺席人员微信上学习并回复。

2.7.2 无腹主动脉瘤破裂专科抢救指引。首先由王冕教授、急救考核评委老师、病区的总代教老师及病区高年资骨干护士共同制定抢救指引，全体护士集中讨论并提出修改意见，修改后定为专科抢救指引，全体护士进行急救操作考核。

2.7.3 治疗车上用物未补充，穿刺物品不集中。第一方面规定全体护士下班前补充治疗车，并列入绩效考核；第二方面病区设置了专科抢救辅助工具盒，内设抢救常用工具，工具盒定位放置，专人检查，抢救完立即补充。

2.7.4 未设置重病房。首先护长和主任沟通共同制定血管外科重病分布相关规定制度并在例会上与各个医疗小组沟通，全科室执行并每天由护理组长督促，有问题及时沟通。

2.7.5 腹主动脉瘤患者未动态评估疼痛。要求责任护士对病区所有腹主动脉瘤患者术前每班次观察病人疼痛情况，有疼痛变化时动态评估，予疼痛NRS 评分并书写护理记录，将疼痛NRS 评分列入病区护士书写护理文书常规，人人签名知晓，而且护理组长每周质控落实，漏评三次扣当月绩效0.5 分。

3.结果

3.1 急救药物学习效果

药物培训人人学习，包括微信上学习，考核，成绩设定90分达标。其中19 人达标，1 人未达标，对未达标者强化巩固训练，导师负责。两周后再次考核，达标。

3.2 急救技能操作考核效果

3.2.1.制定腹主动脉瘤破裂患者专科抢救指引之前，血管外科护士急救操作考核成绩平均77.83 分，之后急救操作考核成绩平均提高到90.33 分。

3.2.2 制定专科抢救辅助工具盒之前，取急救用物时间平均为3min，之后取急救用物时间平均为1min。

3.3 病区床位分布合理化

在此QC 活动之前，病区没有设置重病房间及重病床位。急救操作考核中，抢救床位远离护士站，增加了抢救取物以及送检的时间，浪费了抢救人员的宝贵时间，延误了抢救最佳时机。现在病区特规定靠近护士站的11 床14 床17 床36 床作为各个医疗小组的重病床。

3.4 护理文书书写规范效果

动态疼痛评估列入病区护士书写护理文书常规前，护理组长抽查在院腹主动脉瘤患者护理记录12 份，有疼痛评分有12份，查看患者后患者主诉与疼痛评分不符有2 份，未动态评估的10 份；之后护理组长抽查在院AAA 患者护理记录12 份，有疼痛评分有12份，查看患者后患者主诉与疼痛评分不符有0份，未动态评估的2 份。

4.讨论

4.1 根据本次QC 小组活动，明显的看到病区护士对腹主动脉瘤破裂急救配合考核成绩有了显著的提高，达到了小组的目标；还将活动中的小创新，如专科抢救辅助工具盒用到工作中，准备申报专利；更为重要的是小组活动成果得到认可，并在第十二届南方血管大会护理专场成功发布，值得临床应用使用。

4.2 通过本次活动，小组成员进一步了解了QC 活动程序，熟练掌握了活动实施程序，并利用相关理论知识及方法工具解决了科室的现状，更好地保障了患者的安全，与此同时提高了护士的工作效率和抢救配合水平，更进一步的提高护士自身综合能力，增强团队责任精神，提高了医生对护士的满意度。