尼可地尔对急性ST段抬高心肌梗死的疗效

王地，赵育洁

(郑州市第七人民医院 心内科，河南 郑州 450000)

急性ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)发病率逐年上升。经皮冠状动脉介入术(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)、溶栓是治疗STEMI的常用手段。再灌注治疗可以挽救濒死的心肌细胞，但也会诱导心肌细胞的损伤及凋亡。临床研究显示，尼可地尔通过改善STEMI患者的缺血预适应，可以缩小梗死面积[1]。本研究旨在探讨尼可地尔对急性STEMI的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年9月至2018年12月郑州市第七人民医院急诊科和心内科收治的急性STEMI患者。患者均接受静脉溶栓治疗且溶栓成功。梗死冠脉血管再通的指征：(1)静脉溶栓后2 h内患者胸闷、胸痛等临床症状较前明显缓解；(2)静脉溶栓后2 h内抬高的ST段导联降幅>50%；(3)心电监护或心电图发生再灌注性心律失常。需至少出现上述两项临床指征代表溶栓成功。STEMI的诊断依据为2015年中华医学会心血管分会发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[2]。入选标准：(1)无溶栓绝对禁忌证；(2)症状发作至就诊溶栓开始时间<6 h；(3)心电图示相邻的胸前导联ST段抬高>0.2 mV或肢体导联ST段抬高>0.1 mV；(4)新发左束支传导阻滞。排除标准：(1)年龄>75岁；(2)心源性休克；(3)既往有脑卒中或脑出血病史；(4)已知脑血管结构明显异常；(5)主动脉夹层；(6)活动性出血；(7)急慢性感染；(8)患者入院行PCI 治疗。共纳入125例患者，包括男88例，女37例，平均年龄(59.3±11.8)岁。按计算机随机产生的序号将纳入的患者分为尼可地尔组(59例)和对照组(66例)。本研究经医院医学伦理委员会讨论并审核批准。所有入组患者及家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法给予所有患者静脉注射瑞替普酶10 mU，如判断冠脉梗死血管无再通指征，30 min后再次静脉注射瑞替普酶10 mU。明确诊断后，即刻给予对照组患者静脉缓慢注射9 g·L-1的氯化钠注射液8 mL，以每小时8 mL的速度静脉泵入9 g·L-1的氯化钠注射液，持续24 h。明确诊断后，即刻给予尼可地尔组患者静脉缓慢注射尼可地尔注射液(北京四环科宝制药有限公司，国药准字H20120069)4 mg(8 mL)，以每小时4 mg的速度持续静脉泵入尼可地尔24 h，24 h后口服尼可地尔片(天方药业股份有限公司，国药准字H41024517)，每次5 mg，每日3次。给予入组患者拜阿司匹林片300 mg嚼服，替格瑞洛片180 mg口服，后改为拜阿司匹林片每次100 mg口服，每日1次，替格瑞洛片90 mg口服，每日2次。根据2015年发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中有关其他治疗STEMI的药物的推荐剂量，对患者进行个体化治疗。

1.3 观察指标

1.3.1一般资料 记录年龄、体质量、身高、吸烟史。测量血压并询问高血压病史。入院后确诊STEMI开始溶栓前急查B型钠尿肽前体(pro-BNP)，肌钙蛋白(cTnⅠ)。入院第2天清晨空腹静脉采血，检验空腹血糖、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoproten-cholesterol，LDL-C)。6个月后复查pro-BNP。

1.3.2心律失常 溶栓成功后持续行床旁心电监护72 h，每日复查12导联心电图，连续1周。于术后7 d、术后1个月及术后6个月行24 h动态心电图检查。记录恶性心律失常的发生情况。

1.3.3心功能 溶栓后即刻、6个月后，采用IE33彩色多普勒超声诊断仪(PHILIPS公司)检查患者心功能，包括心脏指数(cardiac index，CI)、左室舒张末期容积指数(left ventricular end-diastolic volume index，LVEDVI)、左室收缩末期容积指数(left ventricular end-systolic volume index，LVESVI)，并采用Simpson法检测左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3.4主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE) MACE包括：再发急性心肌梗死、恶性心律失常(导致血流动力学不稳定的心电事件，室性心动过速或心室颤动)、心力衰竭或心源性猝死。

2 结果

2.1 一般资料尼可地尔组年龄、性别、吸烟史、BMI、2型糖尿病史、高血压病、LDL-C、cTnI、入院时pro-BNP及治疗所用药物分别与对照组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。溶栓后6个月，两组pro-BNP均低于入院时，尼可地尔组pro-BNP低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 尼可地尔组与对照组患者基本情况比较

注：与同组入院时pro-BNP比较，aP<0.05；BMI—体质量指数；LDL-C—低密度脂蛋白胆固醇；cTnⅠ—肌钙蛋白Ⅰ；pro-BNP—B型钠尿肽前体；ACEI—血管紧张素转化酶抑制剂；ARB—血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

2.2 心功能尼可地尔组溶栓后即刻CI、LVEF、LVESVI、LVEDVI分别与对照组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。溶栓后6个月，尼可地尔组CI和LVEF水平均高于对照组，LVESVI和LVEDVI均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。溶栓后6个月，尼可地尔组CI和LVEF水平均高于溶栓后即刻，LVESVI和LVEDVI均低于溶栓后即刻，差异有统计学意义(均P<0.05)。溶栓后6个月，对照组CI、LVEF、LVESVI、LVEDVI均高于溶栓后即刻，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组溶栓后即刻与6个月后心功能比较

注：与同组溶栓后即刻比较，aP<0.05；与对照组溶栓后6个月比较，bP<0.05；CI—心脏指数；LVEF—左心室射血分数；LVEDVI—左室舒张末期容积指数；LVESVI—左室收缩末期容积指数。

2.3 MACE尼可地尔组MACE发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组MACE发生率比较(n，%)

注：与对照组比较，aχ2=3.912，P=0.028；MACE—主要不良心血管事件。

3 讨论

改善STEMI患者预后的关键为尽早开通梗死血管。流行病学数据显示，静脉溶栓仍是我国治疗STEMI患者的主要措施。但溶栓再通血管出现慢血流或无复流以及再灌注损伤会严重影响静脉溶栓的治疗效果，增加心肌梗死面积，导致心功能降低。

尼可地尔是三磷酸腺苷敏感型钾离子通道开放剂，因其独特的化学结构可以通过不同受体发挥双重作用[3]。尼可地尔一方面可以作用于心肌细胞线粒体膜上的三磷酸腺苷敏感型钾离子通道，导致心肌细胞膜出现超极化，抑制钙离子向细胞内流，减轻缺血再灌注对STEMI患者心肌细胞的损伤，另一方面通过作用于血管平滑肌上的受体通道扩张微小冠脉血管，增加缺血区的血氧量[4]。尼可地尔还可以激活平滑肌cGMP环化酶，使容量血管扩张，减轻梗死心肌的前负荷[5]。因此，尼可地尔在增加心肌氧供的同时减少了缺血心肌的氧耗。

三磷酸腺苷敏感型钾离子通道开放剂可能通过改善心肌细胞缺血预适应，对急性梗死和缺血的心肌细胞产生保护效应[4]。急性梗死心肌细胞产生的大量内源性活性氧类物质，通过降低缺血心肌细胞对钙离子的敏感性，增加缺血心肌的再灌注损伤[6]。尼可地尔可以减少脱氧核糖的降解，进而减少中性粒细胞生成的超氧阴离子[7]。在动物模型实验中，尼可地尔通过开放磷酸腺苷敏感型钾离子通道，抑制多形核白细胞活化，进而减少活性氧类物质的生成[8]。因此，心肌细胞缺血再灌注损伤导致的活性氧类物质增加可以有效被尼可地尔抑制。

借助pro-BNP可以评估心力衰竭的严重程度。与pro-BNP水平较低的患者比较，高水平pro-BNP患者的死亡率和因心力衰竭再住院率均较高[9]。本研究结果显示，溶栓后6个月，两组pro-BNP均低于入院时，尼可地尔组pro-BNP低于对照组。这说明尼可地尔可能有改善心功能的作用。

有研究表明，对梗死相关血管进行再灌注治疗后，出现无复流/慢血流现象的STEMI患者与未出现无复流/慢血流的STEMI患者相比，左室功能明显降低[10]。本研究发现，溶栓后6个月，尼可地尔组CI和LVEF水平均高于对照组，LVESVI和LVEDVI均低于对照组。研究发现，PCI术前给予STEMI患者静脉注射尼可地尔，可以减少慢血流/无复流的发生，保护冠脉微血管，改善患者预后[11]。

总之，在STEMI患者接受溶栓治疗的过程中，静脉联合口服尼可地尔可以改善患者的心绞痛症状和心功能，减少MACE事件的发生。