航空公司安全管理如何走出“打补丁”的怪圈

□ 中国东方航空股份有限公司西北分公司 朱 强／文

安全是民航永久的话题，航空公司的安全管理更是老生常谈。航空公司的安全管理涉及很多复杂的子系统。因为“点”多的缘故，而且多数问题具有事实的“显性”特点，所以管理者的注意力和精力往往会被表面的个例牵着走，且经常出现“按下葫芦浮起瓢”。笔者认为，在航空公司的安全管理上应该“中西医结合”，根据问题的现象和根源而采用不同的方法，避免进入“脚疼医脚，头疼医头”的“打补丁”怪圈，用长期防治结合短期封治的机制推进安全管理的稳固提升。

安全及安全管理的概念

国家标准（GB/T28001）对安全给出的定义是：免除了不可接受的损害风险的状态。

国际民航组织（ICAO）对安全的定义为：在航空范畴内，安全是“一种状态”，把与航空器运行相关或直接支持航空器运行的各种航空活动相关的风险，降低到并控制在一个可接受的水平或其以下。

从定义上来理解，安全管理是一种状态控制管理，类似于一个人的身体健康管理。对于人体而言最好的抗击病毒、细菌的药物一是个体免疫力，二是平日里对于疾病识别预防和有症状时及时的治疗。对于航空公司而言危险是长存的，安全管理体系的“强壮”程度，预防能力和发现处理问题的能力将决定是否安全的结果。

基于以上给出航空公司安全管理的概念：是以持续的安全状态为目的，以公司宏观管控和各子系统能力提升、事故预防为基础，以数据分析监控和SMS信息等为依据，实时的纠错纠偏的“管道式”管理。

按照出现不安全事件的因素来说，以往的认识是“人机料法环”，但是随着人员数量的增加和机队的不断扩大，安全管理体系愈显重要，体系因素应该也被列为一个影响安全的重要因素。“人机料法环体”的说法更为全面一些。

博德（Frank Bird）事故因果连锁理论认为：事故的直接原因是人的不安全行为，物的不安全状态。间接原因包括个人因素及与工作有关的因素。根本原因是管理的缺陷，即管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因的原因。间接原因的存在又导致直接原因的存在，最终导致事故的发生。

航空公司目前普遍存在的安全管理现状

现状一：普遍重视运行链条末端的风险控制而缺乏对整个流程链和相关流程链的分析和管控。从以往对不安全事件的处理结果可以看得出，九成以上的将原因归结到了人、飞机，强调了客观环境和管理者因素，但是普遍没有提及管理体系或者管理流程中的欠缺。对于造成不安全事件直接原因的简单处罚式管理对于一线飞行人员和机务维修人员会形成心理上的高压，同时也会造成其他部门的懈怠。

现状二：企业内各运行生产部门存在各自为政的“部门墙、数据墙”，普遍存在“各扫门前雪”的情况，推诿扯皮现象时而有之。层级管理和条块化管理的“诟病”没有在管理系统上得到解决，由于部门间存在的“信任危机”，造成一线重复性工作增多。“机关能解决的不带给一线，地面能解决的不带到空中”的优良传统没有在管理体系上得到充分保证。

现状三：虽然SMS信息上报数量有了很大提高，但是普遍存在信息反馈机制迟缓、管控滞后的现象，有效信息的转化力和转化速率较差，这是问题重复性发生的根本原因，也是影响一线人员报告风险点主动性的重要原因。

现状四：为确保暂时性“安全”而不愿做基础建设和忽视基本功练习的现象呈多发趋势，“因噎废食”现象时而有之。普遍存在重视安全管理的细节而轻视宏观管理的现象。

航空公司安全管理措施建议

第一，航空公司安全管理应该跳出行政的层级管理和条块化管理的禁锢。应采用“流程化”管理的形式，打破部门壁垒，管控尽量扁平化。流程管理与职能管理的最大区别是流程管理能将安全管控贯穿到航班运行整个过程，打破部门边界，是全方位的一种管理理念。流程管理要求按照航班运行的因果关系在航空公司内部建立安全管理主流程，基于主流程框架下在市场、飞行、机务、客舱、地面服务、客货运等各系统内建立串联或并联的子流程或者分流程。安监部门基于运行流程建立安全管控体系，由此可以最大限度避免以往不安全事件原因中的“不健全”和“责任空白”。并且因为流程间的出入关系，所以职责界定也就非常的清晰。

丰田公司在安全管理方面有一个著名的论断俗称“五个为什么”，对于已经发生的问题，用“五个为什么”的方法，溯源追根，找到问题发生的根本原因，用流程再造的方法就可以将重复性发生的问题在管理上做到最大限度的避免。SMS体系结合流程化管理也会将原来某一个点的风险由局部管理改变为系统管理，通过微观治理结合宏观管控的双重措施下达到安全的最终目的。

总之，流程化安全管理便于植入以安全为中心的文化理念，便于推进安全管理的法制化和安全合规建设进程，同时也便于安全审计深入到源头和本质。

第二，航空公司应根据自己的实际运行情况建立安全管理中台。华为在多年前进行体系再造的时候有句名言：“打仗”打到一定的时候，最重要的是体系发力，而不是单兵战斗力有多强。在民航业大机队运行的今天，以数据收集、分析、指令输出为一体的安全管理“中台”将是安全职能部门决策、预警、信息反馈和转化的重要工具。

技术上所说的“中台”，主要是指这种高效、灵活、强大和极其扁平化的指挥管理体系。

航空公司大机队安全运行管理中台，主要是指业务中台，通过制定标准和机制，把不确定的业务规则和流程通过工业化和市场化的手段确定下来，以减少人与人之间、人在各类系统上精准检索的沟通成本，同时提升中台系统主动向前台推送有效信息的能力和最大程度的提升工作效率和共享服务。

在航空公司的安全运行管理中，每一个航班都是战场的中心，每个航班都是一个“小前台”，平台化、扁平化的机制将可以快速响应航班运行的需求。数字化的大机队安全运行管理中台将以航班为基础，以持续的数据分析运算为手段，在安全的愿景下建立的实时的、主动响应调整机制和灵敏的预警、预判的动态型组织。

在流程化管理的体系下，安全管理中台将以各运行系统中的自动采集的数据和员工主动上报的信息为数据来源，根据数据和信息的重要程度做出分析输出到不同端口。

例如：狮航737MAX事故，据事故调查发现，在事故发生的前一天事故飞机同样发生此类故障被机组成功处置并安全着陆。成功处置故障的机组在AFML中填写了报告，但可能是个人理解的原因，机组没有提到抖杆器激活和安定面失控以及机组切断安定面配平电门使用手动配平等。不可否认，事后的人为报告总会因为回忆或者人的其他因素原因造成遗漏。但是可以假设，如果有非常健全的安全运行管理中台，如果AFML报告到了中台后，中台根据检索到的IAS DISAGREE（指示空速不一致），ALT DISAGREE（高度不一致），FEEL DIFF PRESS（感觉压差）警告灯亮，以及运行中机组宣布“PAN PAN”的紧急信息，综合判断提示告警给专家团队（飞行、机务、运行），专家团队能在第一时间分析报告并及时调取QAR数据进行过程还原，并根据还原结果迅速提醒后续机组，后面的事故就有可能避免。

另外，健全完善的中台还会根据“人的因素”做出不同的风险提示，例如：中台会根据以往数据检索到某位飞行人员首次执行某个机场时，它会自动推出信息库内的风险点提示。并且中台内的网上准备信息库会根据不同的人员、飞机、天气和航线等因素形成针对性较强的网上准备试题，以促进航前准备效果。同时健全的中台还可以有效的监控到机务等其他安全保障人员对应工作的资质情况，并可以对将要实施的工作实施提醒、提示。

总之，安全管理中台是航空公司安全管理的重要抓手，中台将为管理者科学决策、针对性的预警提供数据基础，中台建设将是当今和未来一段时间大机队管理的紧要工作。

第三，对于重点环节人的管理，一定是以人的能力提升为终极目标的。随着科技的进步，安全管理中“物的不安全”将不断的呈下降趋势，飞机的可靠性、机场的设施以及其他环节保障水平的提高对于整体安全起到了很大的促进作用，但随之而来的是在实际中“重使用而轻逻辑原理”现象逐步显现。“知其然不知其所以然”，导致一旦设备降级就“懵圈”的情况发生。各级安全管理部门也将重点放到了各种风险点的“刷题”上，岂不知人、机、环的任意改变就会组合出很多种以前没有遇到过的情况，问题依旧频出。

能力（技术能力+管理能力）类似于一个人的免疫力，它是应对各种事件的基本功。英雄机长刘传健在处置风挡玻璃破碎时肯定没有做过此方面的演练，但是他能成功处置的根本原因就是基本功扎实。所以航空公司在对“人” 的日常安全管理中应该以基本的能力提升为重点，结合风险提示及案例分析，采取长期目标和短期措施相结合的方式。

例如：现实中的1404事件（50英尺下降率）几乎是每个航空公司飞行部门最常见的QAR事件之一。对于此事件如何避免，每个航空公司都有自己的操作建议，但少见能将此事件结合动势能转换的飞行原理讲透讲明的。如果飞行员对于动势能转换结合不同机型的操纵原理有了深刻理解，那么对于不同情况下的处理就会更从容，其效果就会有很大的改善。

综上，笔者认为，航空公司的安全管理不是几个部门的事情，需要从上至下形成系统性规划，需要从组织构架、人力财力、信息等各方面形成合力。既要科学合理制度的“约束”，也要财力权力的“支撑”，真正将责权利在管理中做到统一和对等。只有以发自内心的“厚爱”为基础，才能开展挺直腰杆的“严管”。

流程式的管理是手册化、制度化、法治化管理基础，中台的大数据和分析能力将形成不断持续和改进的网状工具，能力提升结合短期管控不断的消灭隐藏和已经展现的风险，以上几个方面将对航空公司从宏观的角度开展安全管理形成促进。