民族医院绩效管理体系研究与方案设计

●梁 艳 程常富 仁青卓嘎

近年来，随着医改进程深化，医保支付政策调整，推进现代医院管理制度建设，医院自身的发展需求，医院建立以医院战略目标为导向，以医务人员劳动价值评价为核心，符合国家卫生计生委“九不准”，符合作为西藏自治区民族特色医院的要求，着重体现医院的核心竞争力，发挥藏医文化传承以及社会职能，充分平衡职工、病人、医保各利益相关方关系，兼顾内外部公平、统筹效率、质量、成本的绩效工资管理体系。

绩效管理是医院管理的重要内容,也是实现医院发展战略目标的重要工具。绩效工资管理体系作为重要的管理手段和经济杠杆，要充分体现医院发展战略和医院功能定位。

西藏自治区xx 医院作为西藏自治区公立医院薪酬改革试点医院，对原有绩效管理体系进行了改革，建立了符合我国公立医院改革、民族医特色和可持续发展的绩效管理体系，以RBRVS 作为直接工作量评价标准，以各操作项目的劳动强度、技术难度、风险程度等为衡量标准，体现医务人员的劳动价值，从而实现个人、医院、病人、社会共赢的良好局面，达到公立医院改革的目的。

一、基本原则

（一）服务医院战略，体现正确导向

建设西藏地区民族医特色医院为导向，鼓励在既定资源约束下扩大服务量、提升效率、优化病种结构、持续在诊疗手段上传承创新。

（二）符合政策约束，创新分配机制

绩效管理体系以劳动价值为基础，整合成本控制、提升医院整体效率和质量的分配机制，使临床、医技、药学等部门的绩效工资不再与收入挂钩。整体的分配水平控制在医院总预算之内，通过两个比例控制预算，一是绩效工资占医院总收入的百分比，二是绩效工资占医院除药品、材料、检查、检验外的技术劳务收入的比例。

（三）效率规则优先，实现结构调整

在临床、护理、医技和部分医辅部门，使用美国医学会的CPT-RBRVS 作为基本的直接工作量评价标准，用于评价医务人员的劳动。该套体系以技术难度越大、风险越高的项目其点值也相对越高，来体现医务人员的劳动价值，鼓励临床科室开展新技术新项目，在藏医项目上，采用各临床科室从时间消耗指数、临床技能指数、体力劳动、脑力劳动指数、风险指数等五方面评分的方法，按照RBRVS 基本逻辑重新定义藏医项目的劳动价值分数。绩效管理体系基本统一核算参数规则，实现收入分配的结构调整。

（四）劳动价值主导，促进全面发展

依据工作量（劳动强度、技术含量、风险程度）、工作质量、服务人次、直接成本、KPI 考核结果进行绩效分配；除向疑难、危重症倾斜，向大病、重病、新技术、新项目倾斜外，同时兼顾不同科室、不同技术岗位之间分配结果的导向作用。

二、新绩效管理体系总体构架和主要内容

（一）新绩效管理体系总体构架

以RBRVS 作为临床和医技工作量评价基础，结合医院实际和特色，鼓励开展手术和藏医诊疗活动，加入手术单项绩效、麻醉单项绩效和藏医诊疗单项绩效，进行成本管控，结合关键业绩指标(KPI)最终作为科室绩效；科室二次分配采用科主任及护士长负责制，考虑年资（行政职务、工龄和职称）、个人工作量、科内工作等方面分配到个人。

（二）新绩效管理体系主要内容

由以医疗项目收费价格为标准的收支结余绩效核算方式转变为以工作量为基础的核算方式；由医护一体核算模式转变为医护分开核算模式；值班费、专项奖励等纳入绩效奖励，采取预留制，预留部分经考核后发放；成本控制侧重直接成本和可控成本。

三、新绩效管理体系内容

（一）设计思路

1.项目点数构成：由执行点数、协作点数、执行门诊诊察点数、藏药点数等构成。

2.绩效构成：项目点数、手术单项绩效、麻醉单项绩效、藏医诊疗单项、出科人次、病床周转、门急诊人次、医技人次等构成。

3.成本构成：直接成本和可控成本。

4.关键业绩指标KPI。

由医院信息科提供HIS 信息数据，RBRVS 绩效系统按规则从HIS 信息数据中提取诊疗项目，将医院的诊疗项目与RBRVS 字典中内涵一致的项目建立对照关系，匹配对应劳动价值点数，结合服务量乘以点单价，加上手术单项绩效、麻醉单项绩效和藏医诊疗单项，扣除成本后再参考关键业绩指标KPI，最终得到绩效工资。

（二）方案具体内容

结合我院的实际情况，根据HIS 科室设置，将全院科室分设为核算单元，核算单元与HIS 科室之间是一对多的映射关系，是可提取和归集工作量、成本数据以及考核指标的单元。基本模型：绩效工资=【（执行点数+协作点数*协作系数+服务量*人次系数）*点单价- 实际负担成本* 成本负担率+单项奖惩】*关键业绩指标%。

1.工作量绩效。根据工作性质不同，将全院科室划分为手术医生科室、非手术医生科室、门诊医生科室、医技和医辅科室、病房护理几大类，相同科系使用相同算法及系数，不同科系使用不同系数。

（1）医生工作量核算方式。绩效工资=【（执行点数+协作点数*协作系数+服务量*人次系数）*点单价- 实际负担成本*成本负担率】*关键业绩指标。

（2）护理工作量核算方式。绩效工资=【（执行点数+协作点数*协作系数+服务量*人次系数*护理分级系数）*点单价- 实际负担成本*成本负担率】*关键业绩指标。

（3）医技科室工作量核算方式。绩效工资=【（执行点数+服务量*人次系数）*点单价- 实际负担成本*成本负担率】*关键业绩指标。

（4）医辅科室工作量核算方式。医辅绩效工资=【（统计工作量*工作量系数）*点单价- 实际负担成本*成本负担率】*关键业绩指标。

窗口服务岗纳入医辅科室，按收费、退费笔数、补缴押金笔数、入出院人次、挂号人次计算工作量加以考核兑现绩效工资。

药剂科纳入医辅科室：按取药数量，取药人次，医嘱条数，贵重药品取药人次，贵重药品医嘱条数统计工作量加以考核兑现绩效工资。

（5）制剂室工作量核算方式。医院制剂室的核算公式为：（科室工作量* 每点价格- 科室成本* 成本负担率）* 关键指标。

医院制剂室以藏药供应与产出核算工作量，依据药品制作难度，体力劳动强度，职业伤害，制作损害风险，成本波动，原材料采购难度，小批量药品损耗及制作成本为藏药厂所有类型制剂进行评分，以医院实际使用量* 每单位分数作为制剂室工作量总产出。

2.专项绩效奖励方案。

（1）手术专项奖励：以科室上一年内月均手术点数为基数，该基数随着绩效核算月份而滚动变化，采用超额累进制进行激励，当月手术点数与基数相比超额部分越多，奖励幅度越大。

（2）藏药专项奖励：以我院各种藏药的历史使用频率以及患者负担情况为基础，通过分析对比搭建数学模型，为每种藏药核定对应的工作量点数，引导医师使用对患者负担较轻，使用频率较低的藏药品种。同时，鼓励临床科室引进开展新型藏药方剂，对于经药事管理委员会审核后新引进的藏药方剂，核定工作量点数时按照1.3 倍计算，并逐年递减10%。

（3）藏医诊疗项目专项奖励：以科室上一年内月均藏医诊疗项目点数为基数，该基数随着绩效核算月份而滚动变化，采用超额累进制进行激励，当月总点数与基数相比超额部分越多，奖励幅度越大。

（4）名老藏医门诊诊查专项奖励：按照诊疗服务患者数量，给予额外的奖励。

（5）承担其他党群工作专项奖励：各科室承担着大量的日常工作之外的另行任务，身兼数职的工作在新绩效考核方案中纳入至单项奖中。

（三）相关倾斜和特殊科室

根据原国家卫生部、卫计委，以及卫健委相关文件要求，结合科室发展基础、学科水平、专业特点等因素，通过核算规则差异，对部分科室按国家政策进行绩效分配倾斜；部分政策因素要求必须设立的，实际工作量较少的科室，按相应政策文件给予扶持政策，基本维持原有绩效水平，并鼓励科室寻找业务增长点，创造增量。运行一段时期后，根据实际情况逐步取消相关扶持政策；未列入国家相关要求扶持的，绩效水平较原方案大幅度降低的科室，实行“保底激励”的绩效方案，未达到保底额的科室，给予保底绩效。

（四）成本控制原则

通过成本计算规则，引导医务人员主动控制成本，鼓励充分利用资源，发挥资源最大使用效益。成本项目包括人力成本、材料成本、财务成本（科室用品、维保费、用车、收视费）、固定资产折旧费、氧气费、电话费等。

（五）关键业绩指标设置和权重（绩效考核评价）

绩效考核评价以相关政策要求、三级综合医院要求的学科、专科能力建设、质量及效率要求以及医院发展应关注的关键指标为基础，整理出与临床学科发展、效率、质量、病人满意度、服务能力、教学、科研、指令性任务相关的指标，以体现其导向作用，增加绩效考核与医院导向的契合度，使绩效更好地服务于医院发展。考核内容分为医院绩效考核指标（依据国家三级公立医院中医医院绩效考核指标制定）、重点工作指标及日常检查三大类。其中医院绩效考核指标包括医院管理、医院建设、工作效率、医疗质量、医疗费用控制、社会满意度等六项指标；重点工作指标内容为各职能处室年初所设定的工作目标；日常检查内容是依据相关规定，职能部门对所管辖科室制定的常规检查指标。

（六）科室内部二次分配

医院制定科室二次分配指导原则，采用科主任及护士长负责制，科内二次分配需参考年资（行政职务、工龄和职称）、个人工作量、科内工作等方面，其他参考指标科室可根据自身情况自定义；值班费直接核算至个人，不参与科内二次分配；扣分项目依据医院考核体系及其科内考核结果制定。各科室依据指导原则，自行制定本科室二次分配实施细则并报绩效办备案。分配方案除体现以上原则外，同时考虑科研、教学、行政指令性工作等完成情况。

（七）行政后勤处室、研究院绩效核算

行政后勤处室绩效按照医院每月医务性收入的一定比例执行，以处室为单位，由常规工作评价、重点工作评价和指令性工作评价三部分构成。赋予行政后勤处室、研究院人员一定职务、职称系数，根据职务、职称系数统一核算至科室，由科室发放至个人。

四、绩效改革推进中应注意的问题

为了保持推进的稳妥性，新绩效管理体系采用试行到逐渐完善的过程。

第一，新绩效方案试行时3 个月期间关键业绩指标暂不纳入，通过上线运行测算数值，征求科室意见，根据实时监控和分析运行数据，解决科室反应的合理问题，随时修正参数，不断优化绩效方案。

第二，正确处理行政后勤测算序列内与序列外科室的区分，行政后勤分配采取同工统筹分配。

第三，需要明确行政后勤处室重点工作和指令性工作的界定和计算，重视重点工作的审核和指令性工作的审批。

第四，制剂室的成本处理问题，根据财务成本处理统一纳入成本计算。