2009～2018 年北京地区经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率与医院地域位置的相关性研究

马文健，史文册，钱海燕，高斯德，俞梦越，杨跃进，代表北京市心血管介入质量控制与改进中心专家委员会

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已在世界范围内广泛应用于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的临床治疗。随着介入治疗技术的进步、器械材料改进和新一代药物洗脱支架的出现，在发展中国家接受PCI 治疗的冠心病患者数量逐年增加[1]。目前国内外许多研究表明，医院和手术者PCI 手术量是改善患者住院死亡率等近期预后的重要影响因素[2-10],其他一些新近研究显示，在ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）PCI 患者中，术者手术量、医院手术数量与预后之间并未存在明显关联[11-13]。当前国内外关于医院年平均直接PCI 数量与PCI 患者住院期间死亡率的关系尚无明确定论，基于医院地域的相关研究更是甚少。因此，本研究回顾性分析北京地区54家医院近10 年行PCI 患者资料，旨在研究医疗机构直接PCI 数量以及所在地域对PCI 患者住院期间死亡率的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来自北京市心血管介入质量控制与改进中心（Quality Control &Improvement Center of Cardiovascular Intervention，Beijing）。收集2009 年 1月1 日至2018 年12 月31 日10 年间北京地区54 家医院全部PCI 数量及死亡病例等指标。

1.2 相关定义

市区医院包括北京地区东城区、西城区、朝阳区、海淀区医疗机构（n=30，55.56%）；远郊医院为北京地区除东城区、西城区、朝阳区、海淀区以外的十二区内的医疗机构（n=24，44%）。同时根据近10 年平均直接PCI 的数量，将54 家医院分为三组：低量组（年平均直接PCI＜100 例；n=35，总直接PCI 16 846 例，27.57%）、中量组（年平均直接PCI 100～300 例；n=15，总直接PCI 22 996 例，37.64%）和高量组（年平均直接PCI ＞300 例；n=4，总直接PCI 21 258 例，34.79%）。分析远郊医院与市区医院；低量组、中量组及高量组各组间PCI 患者住院死亡率的差异。

PCI 患者住院死亡率指PCI 患者住院期间死亡例数占该中心同期PCI 患者总例数的百分比。PCI患者住院期间死亡是指住院期间接受1 次或1 次以上PCI 的患者在出院前因各种原因而导致的死亡。死亡数据均经医疗机构上报，并由北京市心血管介入质量控制与改进中心专人在北京市疾病预防控制中心核对，以防漏报误报等。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 20.0 软件进行统计学处理。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，计数资料以频数和率表示，采用卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 市区医院及远郊医院基本资料比较（表1）

市区医院医疗机构30 家（55.56%），远郊医院医疗机构24 家（44.44%），市区医院与远郊医院比较，市区医院床位数[（1 183.47±546.79）张 vs（815.25±289.07）张]，导管间数量[（3.87±4.35）间 vs（1.75±0.74）间]、冠状动脉专用导管间数[（2.17±2.56）间 vs（0.92±0.65）间]、数字减影血管造影（DSA）机器数量[（3.77±4.52）台 vs（1.75±0.74）台]、主动脉内球囊反搏（IABP）机器数量[（2.33±1.58）台 vs（1.50±0.72）台]、心内科医师数量[（55.93±86.68）名 vs（20.58±9.98）名]等均明显多于远郊医院，差异有统计学意义（P均＜0.05）。在心内科床位数[（105.83±123.54）张 vs（71.42±47.00）张]、冠心病监护病房（CCU）床位数[（14.23±5.53）张 vs（15.17±15.73）张]、介入医师数量[（10.90±21.85）名 vs（3.92±2.13）名]等方面也高于远郊医院，但差异无统计学意义。

表1 市区医院和远郊医院基本资料比较（）

表1 市区医院和远郊医院基本资料比较（）

注：CCU：冠心病监护病房;DSA:数字减影血管造影；IABP:主动脉内球囊反搏

2.2 10 年间北京地区54 家医院PCI 完成总体情况（表2）

10 年间54 家医院共完成473 512 例PCI，死亡1 794 例，死亡率0.38%；其中412 412 例（87.10%）为择期PCI，死亡443 例，死亡率0.11%；61 100 例（12.90%）为直接PCI，死亡1 351 例，死亡率2.21%。

表2 10 年间北京地区54 家医院PCI 完成总体情况

2.3 市区医院及远郊医院PCI 完成情况及死亡率比较（表3）

市区医院共完成42 273 例直接PCI（死亡914例，死亡率2.16%），远郊医院完成18 827 例直接PCI（死亡437 例，死亡率2.32%），两者间差异无统计学意义（P=0.1764）。

市区医院共完成356 812 例择期PCI（死亡347例，死亡率0.10%），远郊医院完成55 600 例择期PCI（死亡96 例，死亡率0.17%），远郊医院择期PCI 死亡率明显高于市区医院，差异有统计学意义（P＜0.0001）。

表3 市区医院及远郊医院PCI 完成情况及死亡率比较

2.4 低量组、中量组、高量组直接PCI 和择期PCI组间死亡率的比较（表4）

直接PCI 死亡率比较：低量组完成16 846 例（27.57%），死亡467 例，死亡率2.77%；中量组完成22 996 例（37.64%），死亡514 例，死亡率2.24%；高量组完成21 258 例（34.79%），死亡369 例，死亡率1.74%。各组间比较差异均具有统计学意义（P＜0.01）。

表4 不同类型PCI 各组间情况

择期PCI 死亡率比较：低量组完成74 690 例（18.11%），死亡146 例，死亡率0.20%；中量组完成82 887 例（20.10%），死亡134 例，死亡率0.16%；高量组完成254 835 例（61.79%），死亡163 例，死亡率0.06%。高量组显著优于低量组及中量组，差异有统计学意义（P＜0.01），低量组及中量组间差异无统计学意义（P=0.1116）。

2.5 市区医院及远郊医院不同组间死亡率比较（表5）

直接PCI 死亡率比较：远郊医院低量组（9 878例，死亡231 例，死亡率2.34%）和中量组（4 647例，死亡64 例，死亡率1.38%），均显著低于市区医院低量组（6 968 例，死亡236 例，死亡率3.39%）和中量组（18 349 例，死亡450 例，死亡率2.45%），P＜0.0001；市区医院高量组（16 956 例，死亡227 例，死亡率1.34%）显著低于远郊医院（4 302 例，死亡142 例，死亡率3.30%），P＜0.0001。

择期PCI 死亡率比较：远郊医院中量组（10 332例，死亡9 例，死亡率0.09%）显著低于市区医院中量组（72 555 例，死亡125 例，死亡率0.17%），P=0.0438；市区医院高量组（245 830 例，死亡145 例，死亡率0.06%）显著低于远郊医院高量组（9 005 例，死亡18 例，死亡率0.20%），P＜0.0001；远郊医院低量组（36 263 例，死亡69 例，死亡率0.19%）死亡率略低于市区医院低量组（38 427 例，死亡77 例，死亡率0.20%），两者间差异无统计学意义，P=0.7547。

表5 市区医院及远郊医院不同组间死亡率比较

3 讨论

目前，中国心血管疾病的患病率明显处于上升阶段，2017 年时全国心血管疾病患者人数已达2.9亿，估计目前急性心肌梗死（AMI）患者约250 万人，心血管疾病已成为我国疾病死因第一位[14]。随着医疗水平的提升、患者对疾病认识的增加，PCI 数量及成功率也逐年增高，为改善心血管疾病的预后起到了至关重要的作用。

本研究显示北京地区54 家医院近10 年PCI 总体死亡率0.38%，低于Badheka 等[5]和Spoon 等[15]研究统计的美国PCI 患者的住院死亡率（1.08%和2.20%），同时也低于纽约的0.53%[16]。这与中国近些年冠状动脉介入技术的进步、器械的发展、流程的改进以及胸痛中心的建设推行密不可分。同时，北京作为中国发达地区的代表，集中了一批优质的医疗资源，能够对冠心病患者进行早期诊治，对相关危险因素进行早期干预，也是术后住院患者低死亡率的重要因素。

本研究显示北京地区直接PCI 死亡率2.21%；其中远郊医院（2.32%）与市区医院（2.16%）间差异无统计学意义。其死亡率均低于欧洲发达国家的6.0%～7.0%[17-20]，以及美国的5.7%～6.3%[21]。众所周知，直接PCI 患者均为急性冠状动脉综合征（ACS）患者，其特点为发病急促、病情危重、生命体征不稳定，临床医师缺乏足够时间进行危险评估及采取相应预防措施，因此院内死亡事件的发生率较高，对围术期整体救治水平要求也更高。本研究反映，北京地区各级医院对ACS 患者的PCI 指征把握、风险防范、策略技术和急救水平处于世界领先地位。同时北京地区的PCI 中心密度高、转运时间短的优势可能也是其中重要原因之一。

本研究显示远郊医院择期PCI 死亡率明显高于市区医院；且年平均直接PCI 量与PCI 死亡率呈负相关。分析其主要原因是高量组中的4 家医院，有3家来自市区医院，仅1 家远郊医院。这些医院拥有经验更丰富的介入医师团队、更先进完善的器械仪器及更强劲有力的心脏外科团队保驾等优势。北京地区近半数择期PCI 及近1/3 直接PCI 由此3 家市区医院完成。正如目前研究显示年直接PCI 数量高的医院相对于数量低的医院死亡率明显降低[22]，在当代日本研究发现机构PCI 手术量与住院死亡率等结果呈负相关[23]，且有研究指出在复杂病变中，熟练的操作人员所带来的改善效果更为明显[24]，因为规模较大的医院可能为较新技术的早期采用者，拥有更多资源来实施质量改进[25]，因此患者预后更好。

本研究显示远郊医院低量组和中量组直接PCI及择期PCI 死亡率均低于市区医院低量组和中量组（其中低量组间择期PCI 死亡率差异无统计学意义），但在高量组中则表现出相反的结果，即郊区医院死亡率高于市区医院。在不同组别中出现一定的矛盾。这一矛盾可能由于选择偏倚所致：在低量组和中量组中，远郊医院收治的患者病变复杂程度和危重程度可能低于市区医院，因此在一定程度上降低了其死亡率。在高量组中，4 家医院均为所在区域内的大型PCI 诊治中心，其患者病变复杂程度差异不足以影响医疗水平造成的死亡率差异。因此，市区医院死亡率更低。然而，远郊医院及市区医院直接PCI 死亡率均低于部分欧洲发达国家及美国[17-21]。此结果显示北京地区远郊医院完全具备急诊介入能力，提示倡导患者遵循就近原则选择有直接PCI 能力的医院就医的必要性。

本研究缺乏患者个体资料、病情差异的分析，未区别不同术者手术量等因素，有一定的局限性，未来应结合患者因素进行更进一步的分析。通过现有资料分析提示远郊医院直接PCI 死亡率与市区医院差异无统计学意义，远郊医院择期PCI 死亡率较高，应加强质量控制和介入医师的资质培训。

综上所述，北京地区的PCI 死亡率较低，优于部分发达国家和地区。PCI 死亡率与PCI 中心的手术数量及地域存在显著相关性，直接PCI 手术量较大的医院PCI 死亡率更低。远郊医院和市区医院直接PCI 死亡率差异无统计学意义，择期PCI 死亡率市区医院低于远郊医院。

北京市心血管介入质量控制与改进中心的专家委员会成员及单位（按拼音字母排序）：陈步星（北京中医药大学东直门医院)，陈晖（首都医科大学附属北京友谊医院)，戴天然(北京航天总医院)，董鹏（中国医科大学航空总医院)，方全(北京协和医院)，方丕华（中国医学科学院阜外医院)，高炜（北京大学第三医院)，郭丽君(北京大学第三医院)，郝恒剑（首都医科大学宣武医院)，华伟（中国医学科学院阜外医院)，惠永明（北京丰台医院)，季汉华（民航总医院)，金梅 (首都医科大学附属北京安贞医院)，李贵华（清华大学附属垂杨柳医院)，李建平（北京大学第一医院)，李静（首都医科大学宣武医院)，李康（首都医科大学宣武医院)，李宪伦（中日友好医院)，李学斌（北京大学人民医院)，刘红旭（首都医科大学附属北京中医医院)，刘健（北京大学人民医院)，乔树宾（中国医学科学院阜外医院)，曲涛（航天中心医院)，沈珠军（北京协和医院)，宋现涛（首都医科大学附属北京安贞医院)，唐强（北京大学首钢医院)，佟子川（北京市大兴区人民医院)，王贵松（北京大学第三医院)，王国宏（首都医科大学附属北京同仁医院)，王乐丰（首都医科大学附属北京朝阳医院)，王雷（首都医科大学附属北京友谊医院)，王明生（北京市石景山医院)，王勇（中日友好医院)，吴其明（首都医科大学附属北京地坛医院)，吴永健（中国医学科学院阜外医院)，许锋（卫生部北京医院)，许骥（首都医科大学宣武医院)，杨杰孚（卫生部北京医院)，杨新春（首都医科大学附属北京朝阳医院)，杨跃进（中国医学科学院阜外医院)，余清（北京市房山区良乡医院)，俞梦越（中国医学科学院阜外医院)，袁晋青（中国医学科学院阜外医院)，张福春（北京市海淀医院)，张戈军（中国医学科学院阜外医院)，张海滨（首都医科大学附属北京潞河医院)，张建军（首都医科大学附属北京朝阳医院），张萍（清华大学长庚医院)，张抒扬（北京协和医院)，张澍（中国医学科学院阜外医院)，张学功（北京市房山区第一医院)，赵兴山（北京积水潭医院)，郑金刚（中日友好医院)，周玉杰（首都医科大学附属北京安贞医院)

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突