新型导丝在单纯经胸超声心动图引导下经皮房间隔缺损封堵术中的应用

李萍，周奇，赵广智，王首正，张凤文，温彬，潘湘斌

房间隔缺损是一种常见的先天性心脏病，可行外科手术或经皮封堵治疗[1]。通常经皮房间隔缺损封堵在放射线引导下进行[2-4]。单纯超声心动图引导在经皮房间隔缺损封堵中被证明是安全、可靠的[5-7]，该技术已被推广到了20 多个国家和地区。然而，由于超声心动图和放射线工作原理不同，超声心动图引导表现出手术难度大、学习曲线长等特点。放射线是将三维的心脏投射在二维的平面，所以能很容易发现导丝头端位置，但超声心动图每次只能显示一个切面，故很难准确定位导丝头端的位置。为了降低超声心动图引导经皮介入术的操作难度，我们研发了一种新型超声引导导丝，本研究首次报告这种新型导丝在人体中的初步应用结果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

于2017 年11 月至2017 年12 月在中国医学科学院阜外医院入选10 例由经胸超声心动图（TTE）确诊为单纯房间隔缺损患者，所有患者在单纯经TTE 引导下应用新型超声导丝实施经皮房间隔缺损封堵术，超声是唯一的影像学工具。手术由3 名行单纯超声心动图引导下封堵手术不超过10 例的医生进行。入选标准：（1）年龄≥2 岁；（2）房间隔缺损直径≥5 mm，伴右心容量负荷增加的中央型房间隔缺损；（3）缺损边缘至冠状窦、上腔静脉和下腔静脉的距离≥5 mm，与房室瓣的距离≥7 mm；（4）房间隔的直径＞封堵器左心房侧直径。排除标准：（1）原发孔型房间隔缺损及静脉窦型房间隔缺损；（2）心内膜炎及出血性疾病；（3）封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成；（4）严重肺动脉高压导致右向左分流；（5）伴有与房间隔缺损无关的严重心肌疾病或瓣膜疾病；（6）近1 个月内患感染性疾病或感染性疾病未能控制者；（7）合并需外科处理的其他心脏畸形。研究经中国医学科学院阜外医院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 新型超声专用导丝

新型超声专用导丝示意图见图1。导丝头端是用镍钛合金制成的梭形网状结构，可放入5 F或6 F MPA2 导管中，镍钛网宽度8～36 mm。由于导丝头端体积大（图2），在手术时用超声能够准确定位头端位置。通过选择导丝头端宽度大于房间隔缺损直径的导丝，可以有效地减少导丝和输送系统脱入右心房的机率。当镍钛合金网在操作过程中遇到阻力时可发生变形，避免导丝头端穿刺损伤心脏组织。

图1 新型超声专用导丝示意图

图2 新型超声专用导丝图示

1.3 手术方法

10 例患者术前再次行TTE 明确房间隔缺损位置并测量其直径（图3A～3D）。所有患者术中取仰卧位，局部注射2%利多卡因麻醉，穿刺右股静脉并置入动脉鞘管。标记工作距离，即测量右胸骨旁第3 肋间至穿刺点的距离，并于术中在导管及导丝上标记。选择头端宽度大于房间隔缺损直径约4 mm 的导丝。将导丝装入MPA2 导管，然后在剑下四腔心切面引导下，经动脉鞘管将导管及导丝沿静脉途径送至右心房，插入深度不超过工作距离。固定导丝，略回退导管，直到导丝露出导管头端，由于导丝较大的梭形头端，在超声下能够很容易发现（图3E、3F）。

图3 在经胸超声心动图引导下应用新型导丝行房间隔缺损封堵术

调整导管方向，朝向房间隔缺损，略回退导丝，使导丝部分收入导管中，以便梭形头端能够通过房间隔缺损。导管通过房间隔缺损后将导丝头端在左心房内完全释放（图3G～3J）。撤出MPA2 导管和动脉鞘管，导丝位置固定不变。然后根据封堵器的直径选择8～14 F 的输送鞘，并沿着导丝插入左心房。由于在设计时导丝梭形头端不能收入输送鞘的内芯，可以有效防止输送鞘管插入过深而损伤左心房。固定导丝和内芯，向前推送输送鞘的外鞘，直到梭形头端消失并收入外鞘中，使输送鞘的头端定位在左心房的中央，防止输送鞘插入过深或脱落至右心房。撤出导丝及输送鞘内芯，沿输送鞘置入大于房间隔缺损直径6～8 mm 封堵器（图3K、3L），推拉试验确定封堵器的位置稳定。TTE 评估并排除残余分流、周围组织受压等情况后，完全释放封堵器，撤出输送系统，并用超声再次进行评估。穿刺点压迫止血。术毕绷带加压包扎6 h。术后24 h 予低分子肝素皮下注射抗凝。第2 天起每天口服阿司匹林3～5 mg/kg，抗血小板治疗6 个月。出院前所有患者行TTE 及心电图检查。

1.4 随访

术后1 个月、3 个月、6 个月门诊复查，并行超声心动图及心电图检查，随后每年随访一次。

1.5 统计学方法

本研究采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示。

2 结果

一般资料：10 例患者中，男性4 例，女性6 例。平均年龄为（45.2±13.5）岁（17～60 岁），平均体重为（65.5±8.8）kg，平均房间隔缺损直径（14.9±5.1）mm。

介入治疗情况：10 例患者均成功在TTE 引导下应用新型导丝施行经皮房间隔缺损封堵术，无患者改为X 线引导下经皮房间隔缺损封堵术或行外科手术治疗。平均手术时间为（20.2±8.9）min，导丝从进入股静脉至左心房所需的时间为（3.6±2.6）min。所有输送鞘管均平稳地沿着导丝进入左心房，无导丝脱入右心房。未发生严重并发症如心脏穿孔、三尖瓣损伤、外周血管损伤等。

随访结果：所有患者均完成6 个月的随访。TTE 结果均提示封堵器位置、形态良好，未出现心包积液、残余分流、封堵器脱落或移位、新发瓣膜反流。未发生血栓栓塞、房室阻滞及其他心律失常等并发症。

3 讨论

尽管与外科手术相比，经皮介入治疗有微创及术后恢复快等优势，但术中必须使用放射线[3-4]。放射线对患者和术者均有辐射损伤[8-9]，且对比剂有引起患者过敏和肾功能不全的风险。为了避免放射线及保护患者和术者，超声作为唯一的影像学工具进行房间隔缺损封堵已成为该领域的重要方向。TTE 引导无需昂贵的放射成像设备，且超声设备是基层医院的标准配置，降低了对医疗资源的依赖程度，尤其适用于欠发达区域。超声引导下房间隔缺损封堵已经可以在门诊手术室进行，无需住院治疗，便于推广。

因为超声和放射线工作原理不同，在超声引导下进行手术有一定的难度。首先，超声引导受检查切面的影响，常常只能显示导丝的一段体部，很难实时准确地显示导丝的头端，不易准确判断导丝和导管的位置。导丝进入左心房后，超声无法及时显示导丝头端位置，此时需要介入医生的经验，凭借手感，试探性输送导丝，有造成心脏穿孔及瓣膜损伤等严重并发症发生的风险。此外，目前使用的导丝都是针对放射线引导而设计的，并不适用于超声引导，并且大多数介入医生只接受过X 线引导手术的训练。因此，与X 线引导下介入治疗相比，单纯TTE 引导下介入治疗存在手术操作难度大，手术操作时间长，学习曲线长等问题，这些因素均增加该技术推广的难度。

为了降低手术难度，我们设计了这种新型超声专用介入导丝。新型导丝的结构包括钢丝主体和柔软的镍钛合金梭形弹性头端。术中选择导丝头端的梭形网宽度比房间隔缺损的直径大4 mm。与直导丝头端相比，新型导丝梭形头端由于横截面较大，术中采用TTE 监测能更加直观、清楚地实时定位导丝头端的位置，从而使导丝容易通过房间隔缺损，大大降低导丝滑入右心房的机率。导丝头端柔软有弹性且不能被拉入输送鞘管内芯，在遇到阻力时可发生变形，从而能够避免损伤左心房及三尖瓣。

为了验证该新型导丝的安全性及有效性，本研究选择由经验有限的年轻医生实施手术，参加此次研究的3 名介入医生实施单纯超声心动图引导下介入手术均不超过10 例。3 名医生在该导丝的帮助下，取得了令人满意的效果，平均手术时长仅（20.2±8.9）min，导丝从进入股静脉至左心房所需的时间仅（3.6±2.6）min，并且无三尖瓣损伤及心脏穿孔发生。通常情况下，体重较大和胸壁较厚的患者TTE 声窗显示不佳，常需在全麻和气管插管下行经食道超声心动图（TEE）引导介入治疗，本次研究中10 例患者平均体重（65.5±8.8）kg，其中1 例患者体重指数高达34.2 kg/m2，手术成功率100%，无患者改用TEE 及X 线引导手术，并且术中和术后均未出现并发症和不良事件。该新型导丝不但帮助年轻医生安全实施手术，而且达到了高年资医生98%以上的成功率[5]。结论：新型超声专用导丝可以在超声下精确定位，可安全、有效地引导经皮房间隔缺损封堵术。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突