高龄非瓣膜性房颤患者应用利伐沙班抗凝治疗的有效性及安全性分析

卢毅 顾宇重 刘建云（通讯作者）

（南通市第六人民医院心血管内科 江苏 南通 226000）

心房颤动（房颤）是临床中最常见的心律失常，其患病率和发病率均随年龄增长逐步增加[1]。无论是否采取抗凝治疗，亚裔房颤患者较非亚裔更易发生缺血性卒中，出血风险亦较高[2]。华法林对房颤患者的疗效已得到循证医学证实，但受食物和药物相互作用影响、频繁监测凝血功能和起效慢等因素限制。在亚洲华法林引起的出血，尤其颅内出血风险较高[3]。凝血因子Ⅹa 抑制剂利伐沙班影响因素较少，已广泛应用于非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗。ROCKET-AF 等研究发现，利伐沙班在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面疗效不劣于华法林，并具良好的安全性[4-5]。对高龄非瓣膜性房颤患者来说抗凝十分重要，但高龄患者通常合并多种基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭等），出血风险也较高。故本文针对高龄非瓣膜性房颤患者长期应用利伐沙班的疗效及安全性进行探讨[6]。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年7 月—2019 年7 月就诊于南通市第六人民医院心内科高龄非瓣膜性房颤患者102例随机分为两组，对照组52例，实验组50 例。纳入标准：①年龄≥75 岁；②同意并签署知情同意书；③CHA2DS2VASc 评分≥2；④经心电图、超声心动图等检查确诊为非瓣膜性房颤。排除标准：①利伐沙班或华法林过敏；②有其他严重疾病，如恶性肿瘤、严重心肺、肝肾及免疫功能障碍者和各种严重感染；③高出血风险：如出血性疾病或血小板减少，近1年内有消化道或泌尿道出血史，近3个月内有外伤、手术、心肺复苏史等；④半年内发生过严重的卒中或者半个月内发生任何卒中。将所有患者随机分为华法林组50 例，利伐沙班组52 例。在观察过程中，失访3 例，死亡3 例。实际观察，华法林组49 例，利伐沙班组47 例。

1.2 方法

华法林组：口服华法林，起始剂量2.5mg/ (次·d)，3 ～5 天后检测INR，依据INR 调整华法林剂量，如INR 达2.0 ～3.0,则维持原有用药剂量，每周检测1 次,如INR 连续3 次稳定于2.0～3.0，则每月检测一次并根据INR 值随时调整华法林剂量。利伐沙班组：口服利伐沙班，15mg/(次·d)。

1.3 观察指标

①栓塞事件：包括缺血性卒中/TIA 和非神经系统血栓栓塞，如肺栓塞、下肢静脉栓塞；②出血事件：包括严重出血：出血性脑卒中，颅外大出血，一般出血：齿龈渗血、皮肤出血点/瘀斑、结膜出血点、镜下血尿、痰中带血、肉眼血尿、咳血/呕血＜300ml、血便/黑粪、阴道出血；③心电图、血常规、凝血功能、肝肾功能检测；④不良反应，包括消化不良、恶心呕吐、呼吸困难、头痛、眩晕、失眠和皮疹。随访期为12 个月。以栓塞事件、出血事件、药物不良反应发生率评价上述药物的有效性及安全性。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS20.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 受试者一般临床资料

入组患者失访3 例，3 例因心衰死亡，共完成随访96 例，基线资料见表1。

表1 受试者基线资料

2.2 两组患者栓塞事件发生率的比较

两组患者缺血性脑卒中/TIA、肺栓塞和下肢静脉栓塞比例分别比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)；利伐沙班组总栓塞事件发生率与华法林组相比，差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

表2 两组患者栓塞事件发生率比较例[n（%）]

2.3 两组患者出血事件发生率的比较

两组颅内出血、颅外大出血、一般出血比例分别比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)；而利伐沙班组总出血事件发生率低于华法林组(P ＜0.05)，见表3。

表3 两组患者出血事件发生率比较例[n（%）]

2.4 两组患者不良反应发生率比较

两组患者总不良反应及各项不良反应发生比例比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表4。

表4 患者不良反应发生率比较例[n（%）]

3.讨论

房颤是最具临床意义的心律失常之一，仍是世界上卒中、心力衰竭、猝死和心血管疾病的主要原因之一，且随年龄增长发病率均显著增高，高龄是房颤发生的独立危险因素。我国流行病学调查显示，大于80 岁的人群中房颤发生率高达7.5%[7]。提示我国高龄人群同样是房颤的多发人群。我国高龄房颤患者抗凝治疗的有效性及安全性研究较少。本研究对年龄≥75 岁非瓣膜房颤患者分别给予利伐沙班和华法林抗凝治疗，观察药物的有效性和安全性。

华法林作为常用的一线抗凝药，价格低廉，通过竞争性拮抗维生素K，阻断凝血因子羟基化，达到抗凝目的。但华法林治疗窗窄，药代动力学和药效动力学指标难以预测，受多种食物、药物影响，需通过监测INR 并调整药物剂量，为实际临床工作应用带来不便。一定程度上限制了华法林的临床应用。与华法林相比，NOACs 预防栓塞事件的同时，减少或不增加出血风险。在2016 年ESC 房颤管理指南及2018 中国《心房颤动：目前的认识和治疗建议》中建议优先选择非维生素K 拮抗剂类口服抗凝药。

本研究提示高龄房颤患者中，利伐沙班组与华法林组相比，虽系统性栓塞方面两组无显著差异，但利伐沙班组总出血事件较华法林组低。该结论提示在高龄非瓣膜性房颤患者中，应用利伐沙班在减少出血风险同时，其预防系统性栓塞方面的疗效不劣于华法林，且不增加不良反应发生率。

综上所述，高龄患者使用利伐沙班可能更安全且有效。