连续硬膜外麻醉在无痛分娩中应用效果及对母婴结局影响

陈学良（焦作市第二人民医院麻醉科 焦作 454001）

分娩疼痛在医学疼痛排行中仅次于烧伤疼痛，是在分娩过程中出现的剧烈的、持续时间较长的急性生理性疼痛，可对产妇及新生儿产生直接影响，严重时危及生命[1]。由于分娩时产妇疼痛、紧张等负面情绪较多，同时伴有大量内源性、外源性应激物质产生，机体往往处于神经功能紊乱的状态，易造成宫缩失调和宫口扩张不顺，继而引发宫缩乏力、产程延长、胎儿窘迫、新生儿窒息等并发症。缓解分娩过程中产妇的剧烈疼痛，消除紧张、焦虑情绪，以缩短产程、减少新生儿不良结局是目前产科迫切需解决的首要难题。研究发现，通过采取镇痛或无痛分娩措施，不仅能够减轻疼痛感，还能极大程度上改善胎儿宫内血氧供应，调节子宫收缩异常，减少不良结局，对产妇及胎儿的安全和健康意义重大[2]。目前无痛分娩在我国已陆续得到普及，西方国家使用率高达60%，以药物镇痛中连续硬膜外麻醉分娩应用最广、发展最迅速[3]，但有关其在无痛分娩中应用效果和对母婴结局影响的研究相对较少。本研究选取于我院产科分娩产妇80例进行临床分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2017年6月—2018年6月于我院产科分娩产妇80例，纳入标准：①首次妊娠，单胎，头位；②足月生产；③胎儿发育正常，产妇骨、软产道正常；④存在自然分娩指征；⑤年龄23～35岁；⑥产妇及其家属知情，接受无痛分娩知识培训后签署协议书；⑦无药物禁忌症。排除标准：①合并严重精神类疾病；②合并心、肝、肾功能不全；③合并严重妇科疾病、产科并发症；④产妇不配合。采用随机数字表分为两组，对照组40例，年龄 23～34岁，平均年龄（28.63±2.10）岁；孕周 38～42 周，平均孕周（40.82±1.17）周。观察组 40 例，年龄 24～34岁，平均年龄（28.29±2.04）岁；孕周 38～43周，平均孕周（40.58±1.92）周。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究已经院医学伦理委员会审批。

1.2 方法：观察组采用连续硬膜外麻醉，分娩前进行分娩知识宣教，并予以心理疏导及围生期护理等；宫口开至3～4 cm时，使产妇呈左侧卧位，尽可能腰部蜷缩，于L2-3间隙行硬膜外穿刺，达硬膜外后先注入1%利多卡因（遂成药业股份有限公司，国药准字 H41023668，规格：5 mL：0.1 g）3 mL 的试验量，头侧硬膜外置管3 cm，给予0.1%罗哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼[配制方法：1%罗哌卡因（江苏恒瑞，国药准字 H20060137，规格：10 mL：100 mg）10 mL+30 μg舒芬太尼+生理盐水至 100 mL]10～15 mL，建立镇痛平面（T10以下）。随后硬膜外导管连接装好以上药液的镇痛泵，镇痛泵可为电子泵或持续弹力泵，持续输注量5～10 mL/h，PCA量3～5 mL/次，锁定时间15 min。对照组采用分娩监护镇痛系统，宫口开至3～4 cm时连接优贝贝分娩监护镇痛仪（广州三瑞医疗器械有限公司）。助产士密切观察各项生命体征及胎儿情况。

1.3 观察指标：①分娩情况：对比两组第一产程用时；并采用疼痛数字评分法（VAS）评估产妇分娩疼痛程度，以0～10共11个数字代表疼痛程度，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛，评分越高表示疼痛感越强。②母婴结局：对比两组产后出血率、剖宫产率评估产妇结局；采用新生儿阿氏评分法评估新生儿出生后1 min、5 min状态，包括心率、呼吸、刺激反应、肌张力、皮肤颜色等五项，8～10分为正常，≤7分代表出现窒息，评分越低窒息程度越高。

1.4 统计学方法：本文采用SPSS19.0软件进行数据处理，以（±s）描述计量资料，行t检验；以[n（%）]描述计数资料，行χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩情况比较：观察组第一产程用时显著短于对照组，且疼痛评分显著低于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组分娩情况比较（±s）

表1 两组分娩情况比较（±s）

组别 例数 第一产程用时（h） 疼痛评分（分）观察组对照组40 40 t P 5.37±0.63 6.51±1.04 5.930<0.01 1.18±0.79 8.12±0.72 46.981<0.01

2.2 两组母婴结局比较：两组产后出血率差异无统计学意义（P>0.05），但观察组剖宫产率显著低于对照组，新生儿出生后1 min及出生后5 min阿氏评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。

表2 两组母婴结局比较

3 讨论

分娩疼痛是伴随分娩的一种特殊生理现象，在生理变化的同时可引发焦虑、恐惧及抵触心理，反过来加重分娩疼痛、加剧生理变化，甚至导致产程延长、胎儿宫内窘迫、新生儿死亡、产妇体力衰竭等严重后果，故民间素有“鬼门关”一说，形容分娩的凶险[4]。疼痛不仅是分娩时心理压力的主要来源，也是一种应激源，可引发机体强烈应激反应，引起儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的急剧升高，进而导致分娩过程中心脏负荷加重、血压上升，易对产妇和胎儿造成不良影响[4]。目前，无痛分娩是减缓分娩疼痛的主要手段，在美国无痛分娩率高达90%，英国高达80%，包括水中分娩、笑气镇痛分娩、分娩镇痛系统及硬膜外麻醉分娩等方式，连续硬膜外麻醉普及度最高，何永冠等[5]研究提示，硬膜外麻醉阻滞镇痛的有效率可达到83.33%。

在自然分娩过程中，最初的疼痛如经期子宫痉挛一般，但随着产程的开始疼痛强度逐渐增加[6]。在第一产程中，疼痛主要来源于子宫收缩、宫颈扩张，表现为下腹部、腰部疼痛，并通过T11-L1脊神经进行传入；第二产程中增加的疼痛主要来源于盆底和会阴组织膨胀牵拉、子宫收缩幅度增加，表现为阴部、腰部、下腹部钝痛，通过阴部神经、骶神经、脊神经传入。疼痛给产妇带来的心理压力不仅影响规律宫缩，还可能增加耗氧，加快体力衰竭，极易引发胎儿宫内窘迫或新生儿窒息等不良结局。随着医疗水平和居民生活水平的提高，产妇对分娩无痛化、安全化需求日渐加大，无痛分娩已逐渐在产科临床普及。理想化无痛分娩要求完全阻断痛觉神经，且不影响运动神经，以确保无痛的同时能够较好控制腹肌和肛提肌收缩[7]。连续硬膜外麻醉可阻断T12-S4脊神经，直接影响疼痛感觉的传入，缓解分娩剧痛；疼痛感降低有利于减轻机体应激反应、改善不良情绪，进而减少体内儿茶酚胺及肾上腺皮质激素的释放、加强宫缩，有助于缩短产程，减少新生儿窒息现象[8]；T10以下脊神经的阻断有利于降低宫口张力，使阴道肌肉、盆腔肌肉松弛，分娩阻力下降，从而加速阴道分娩、改善胎儿宫内窘迫、降低剖宫产率。在本次研究中，观察组第一产程用时明显短于对照组，且疼痛评分明显低于对照组，说明连续硬膜外麻醉有助于缓解分娩剧痛，缩短第一产程；观察组产后出血率和对照组相比无明显差异，但其剖宫产率明显低于对照组，出生后1 min、5 min阿氏评分明显高于对照组，初步说明连续硬膜外麻醉有助于促进产程，降低剖宫产率，并一定程度上改善新生儿结局。

综上所述，连续硬膜外麻醉在无痛分娩中镇痛效果确切，可有效缩短产程，促使顺产进行，并有助于改善母婴结局，值得推广。