颅内血管狭窄与中医证型的相关性研究

韩志强，杨雄杰

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥；2.安徽中医药大学芜湖市中医医院专硕研究生培养基地，安徽 合肥)

0 引言

脑卒中目前是我国居民死因的首位，而且是导致成年人残疾的重要的原因。根据2014年我国脑卒中会议中公布的数据显示，我国脑卒中患者的患病率以每年8.7%的速度快速增长，与发达国家相比，我国脑卒中患病的群体呈现出年轻化的趋势，住院患者的平均年龄比美国等西方国家高10岁[1]。2015年中国卒中学会发布的数据显示，我国每年新发脑卒中患者约270 万，每年因脑卒中死亡的患者约120万，每年给我国造成的经济负担达400亿[2]。在脑卒中以缺血性脑卒中为主，约占脑卒中的 70-80%[3]。其高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率、高治疗费用以及低治愈率的特点，为我国带来沉重的经济负担，故必须重视脑卒中的研究。脑动脉狭窄是导致脑卒中的重要原因，根据脑动脉狭窄部位的不同分为颅外动脉狭窄和颅内动脉狭窄以及颅内外同时存在动脉狭窄，均是导致脑梗死的重要危险因素，中国患者的血管病变以颅内血管狭窄为主[4]。

中风病是在劳倦内伤、忧思恼怒、气候变化、嗜食烟酒或病久失治等病因，进而引起脏腑阴阳失调，气血逆乱,直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脉外而发病，临床以神志昏蒙、半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌强言謇或失语为主要症状。中风病具有起病急、变化快,如风邪善行数变的特点，病情重且易损害神志，多见于年老体衰的患者。中医在两千多年前对其开始有了一定的认识，后来经过历代医家的不断完善，形成了一个系统的认识。在治疗急性脑梗死上具有自身较为完整的理论体系及治疗优势，而颅内血管狭窄是缺血性中风的重要病理基础，如果能明确缺血性中风患者证型与颅内血管狭窄之间的关系，可以更有针对性的通过中医对颅内血管狭窄进行干预。笔者对本院具有完整中医辨证资料及影像学资料的中风中经络患者共197例进行分析，研究中风不同分型MRA影像学特点。现总结报告如下。

表2 中风证型的年龄分布（%）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年01月至2018年12月入住芜湖市中医医院脑病科197例缺血性中风中经络患者，其中男116例，女81例，年龄40～88岁，平均年龄（69.2±10.3）岁。其中高血压病患者134例，冠心病患者40例，糖尿病患者47例，房颤患者17例，高脂血症患者56例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

西医诊断标准参照《中国急性缺血性卒中诊治指南2018》[5]，（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）影像学发现责任病灶或症状/体征持续24h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。

1.2.2 中医诊断标准

参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南（中医病证部分）》[6]。中风诊断标准：（1）主症：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或词不达意，甚或不语，偏身麻木；（2）次症：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、步履不稳等。

1.2.3 纳入标准

（1）符合中医诊断标准和西医诊断标准；（2）NIHSS＜10分；（3）年龄 18～ 80 岁，性别不限；（4）病历资料完整者；（5）经医院伦理委员会审核批准；（6）签署知情同意书。

1.2.4 排除标准

（1）神识昏蒙者；（2）脑肿瘤、脑外伤及严重内科疾病者；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）体内留有金属物品及带有心脏起搏器者等不宜接受MRA检查者。

1.2.5 颅内血管狭窄判定标准

依据北美症状性颈动脉狭窄内膜切除研究所定方法（NASCET）标准测量脑动脉狭窄的程度[7]：狭窄率=（1-狭窄位置直径/狭窄远端正常血管直径）×100%。狭窄程度分级：正常：狭窄率为0%、轻度：狭窄率＜50%、中度：狭窄率50%～69%、重度：狭窄率70%～99%、闭塞：狭窄率为100%。

1.2.6 统计学方法

所有临床资料和数据均输入数据库。用统计软件用SPSS 22.0进行分析，并取得统计量。各组患者性别、年龄分布、证型分布等计数资料采用百分数描述；各组间观察指标差异性采用χ2检验，等级资料用秩和检验。P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分布特点

在197例缺血性中风患者中，风痰阻络证89例，痰热腑实证52例，风火上扰证23例，气虚血瘀证18例，阴虚风动证15例。各证型频数所占比例由大到小依次为风痰阻络证＞痰热腑实证＞风火上扰证＞气虚血瘀证＞阴虚风动证（见表1）。

表1 中风证型分布频数分布表

2.2 年龄分布特点

缺血性中风病患者年龄总体集中在60-79岁，随着年龄的增加，各证型的发病率总体呈现出先递增再递减的趋势，在70-89岁这一年龄段，气虚血瘀证与阴虚风动证的患者高于其余证型，见表2。

2.3 性别分布特点

缺血性中风患者总体上以男性居多，但气虚血瘀证及阴虚风动证以女性患者稍多，见表3。

表3 中风证型的性别分布

2.4 证型分布与血管狭窄分布相关性分析

各证型主要分布在大脑后动脉、大脑中动脉及大脑前动脉，以基底动脉狭窄所占比例最少，差异无统计学意义，见表4。

表4 脑血管狭窄与证型分布关系

2.5 证型分布与血管狭窄程度相关性分析

各证型在轻度狭窄所占的比例上，气虚血瘀证低于风痰阻络证、风火上扰证、阴虚风动证，痰热腑实证高于风火上扰证，轻度狭窄以气虚血瘀证最少见，P＜0.05。各证型在中度狭窄所占的比例上，阴虚风动证低于气虚血瘀证，痰热腑实证高于风痰阻络证、阴虚风动证，中度狭窄以痰热腑实证为主，P＜0.05。各证型在中度狭窄所占的比例上，气虚血瘀证高于风痰阻络证、痰热腑实证、风火上扰证，重度狭窄以气虚血瘀证为主，P＜0.05，见表5。

3 讨论

缺血性中风病是以脑部缺血症状为主要临床表现的疾病，具有极高的病死率和致残率，早在《内经》中就有“中风”的记载，因其起病急骤，变化迅速，症见多端，与“风性善行而数变”相类似，故古代医家取类比象称之为“中风”，因起病突然，又称“卒中”。近些年来，由于医疗水平的提高，脑卒中的死亡率有所降低，但致残率仍居高不下，给患者家庭和社会带来沉重的负担。本研究197例缺血性中风患者，以风痰阻络证人数所占比例最多，符合古代医家“风为百病之长”，“百病皆为痰作祟”的观点。缺血性中风病患者年龄总体集中在60-79岁，随着年龄的增加，各证型的发病率总体呈现出先递增再递减的趋势，在70-89岁这一年龄段，气虚血瘀证与阴虚风动证的患者高于其余证型。总体来说，实证证型偏于年轻患者，虚证证型偏于老年患者。在性别分布方面，男性以风痰阻络证、痰热腑实证、风火上扰证为多见，而女性以气虚血瘀证及阴虚风动证多见，中医认为男性多阳盛体质，肝阳化风，煎熬津液，化而为痰，致肝风痰浊相兼。阳盛易化火热，男性多喜食肥甘厚味或嗜酒成瘾，致使脾胃损伤，运化失健，聚湿成痰，痰与内风又可互生，痰热内伏，复为情志、饮食、烦劳所触动，情志抑郁或晦怒伤肝，肝失疏泄，气机郁结化火，致肝阳亢盛，内生肝风。正如《医方考》谓：“风痰者，湿土生痰，痰生热，热生风也。”而女性为阴柔之体，以肝为先天之本，以肝血为用，在生理上有经、带、胎、产等生理机能，往往容易耗伤阴血，中年以后肾气渐衰，冲任亏虚，天癸将竭，易导致阴液不足，故易出现气虚血瘀、阴虚风动之证。这与有些学者[8-10]的观点相符。

表5 缺血性中风中医证型与脑血管病变程度的关系

脑血管狭窄是缺血性中风的重要病理基础，造成脑血管狭窄的主要原因是动脉粥样硬化，其他原因包括动脉夹层形成、动脉炎、肌纤维发育不良、放射损伤等。动脉粥样硬化是一种慢性累计全身的进展性疾病，高血压、糖尿病、血脂代谢异常、吸烟、卒中家族史、心脏病史等是脑血管狭窄常见的危险因素。在我国,缺血性脑卒中患者约30%～70%与颅内血管狭窄有关。我国的脑卒中发病率及复发率均高于世界平均水平，且卒中发生率以每年近9%的速度增长[11]。了解颅内血管狭窄与中风证型的相关性，对于中医临床辨证论治提供依据，本研究通过MRA对缺血性卒中患者颅内血管狭窄情况进行分析，共纳入401条血管，其中轻度狭窄254条，中度狭窄66条，重度狭窄28条，闭塞53条。各证型主要分布在大脑后动脉、大脑中动脉及大脑前动脉，以基底动脉狭窄所占比例最少，差异无统计学意义。这与有些学者[12]的研究相一致。但也有些研究[13]得出的结论与本文不一致。造成结果不一致的原因可能与辨证分型标准缺乏统一规范性有关,且较多研究为小样本的临床观察研究,没有双盲、多中心、可重复的大样本观察。但也有学者得出的结论与本研究一致。各证型在轻度狭窄所占的比例上，气虚血瘀证低于风痰阻络证、风火上扰证、阴虚风动证，痰热腑实证高于风火上扰证，轻度狭窄以气虚血瘀证最少见，P＜0.05。各证型在中度狭窄所占的比例上，阴虚风动证低于气虚血瘀证，痰热腑实证高于风痰阻络证、阴虚风动证，中度狭窄以痰热腑实证为主，P＜0.05。各证型在中度狭窄所占的比例上，气虚血瘀证高于风痰阻络证、痰热腑实证、风火上扰证，重度狭窄以气虚血瘀证为主，P＜0.05。这与有些学者提出的随着狭窄程度的增加，风痰阻络证、气滞血瘀证所占的比重随着血管狭窄程度的增加而明显增多所不一致[14-16]。

4 展望与不足

中医对中风有系统深刻的认识，中医药具有使用方便，效果全面等优势，在现代医学的影响下，中医逐渐走上了量化道路，是对传统中医药理论的有力补充，对于指导临床治疗有着重要意义。将中医证型与现代检查以及化验指标相融合是实现中西医结合的重要途径。本研究在一定程度上为中西医结合研究和防治脑血管病变提供了理论依据。当然，在研究过程中也暴露出了一些问题，在辨证的过程中，受主观影响较大；在病例搜集方面，由于本研究属于回顾性研究，因为资料记录不全而导致不能进一步深入的探讨和发现其他相关因素，也可能因为资料记录不准确而导致数据误差增大。另外，缺血性卒中有动脉粥样硬化、脑栓塞等不同机制，而本研究主要以动脉粥样硬化导致血管狭窄为主要研究出发点，可能使结果出现偏倚。在以后的类似研究中，有望通过区域化协做增加样本量；合理选择现代指标使研究更有实用价值等。虽然类似研究有许多不足，但是仍然对中医传统理论的客观化起到了一定作用。