探讨不同PEEP肺保护通气策略对CPB心脏瓣膜置换术患者呼吸功能的影响

殷呈永，杨百晖，王曦，蔡冰

（昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明）

0 引言

MVR是治疗很多心脏疾病的理想术式，用人工机械瓣膜或生物瓣膜替换失能的瓣膜，帮助改善患者心功能，CPB是实施MVR的重要部分，在预防MVR术后多种并发症、降低死亡率上发挥了重要的作用[1]。但肺损伤仍旧是MVR术后难以攻克的问题，因此研究者们提出针对CPB MVR患者的PEEP LPVS方案[2]。本研究以2018年5月至2019 年5月 例行CPB MVR手术病人为例，探讨不同PEEP LPVS方案的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年5月至2019年5月90例行CPB MVR手术的病人为例，纳入标准：（1）均为二尖瓣机械瓣膜置换术者；（2）无全麻禁忌症者；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）存在PEEP禁忌症：颅内高压、肺大泡等；（2）术前存在肺部感染、COPD或其他肺部疾病史者；（3）不同意参与研究者。根据LPVS方法不同分为A、B、C三组。A组30例中男女各有18、12例，年龄34岁-75岁，平均（55.03±12.18）岁；B组30例中男女各有17、13例，年龄36岁-74岁，平均（55.82±12.53）岁；C组30例中男女各有20、10例，年龄35岁-73岁，平均（56.47±13.44）岁。各组基线资料对比，P＞0.05。

1.2 方法

入室后，予以常规吸氧，连接心电监护，开放外周静脉，右颈内静脉穿刺置管监测CVP。根据手术需要实施麻醉，麻醉期间予 以PEEP LPVS。A组 以VT10～12mL/kg，PEEP 0cmH2O；B组以VT6～8mL/kg，PEEP 5cmH2O；C组 以VT6～8mL/kg，PEEP 10cm H2O。三组均以气流量2L/min，FiO250%，呼吸比1：2，PETCO2在35～45mmHg。

麻醉方法：在患者进入手术室后进行常规吸氧，并对血压、心率、心电图和血氧饱和度等密切监测，与此同时，将外周静脉打开，并输注乳酸林格氏液，局部麻醉下开展桡动脉穿刺，对有创动脉血压监测，右颈内静脉穿刺置管并对中心静脉呀监测。麻醉诱导如下：0.1-0.2mg/kg咪达唑仑、0.2-0.4mg/kg苯磺酸顺式阿曲库铵、0.2-0.3mg/kg依托咪酯和5-10μg/kg芬太尼，气管插管后明确气管导管所处部位，与此同时，有效连接麻醉剂并开展机械通气。维持麻醉：5-10μg/kg芬太尼静脉间断注射，持续静脉泵注2-6mg/（kg·h）丙泊酚和0.2-0.4mg/（kg·h）顺阿曲库铵，间断吸入0.5-1.0MAC七氟烷，维持麻醉。

1.3 观察指标

记录病人气管插管后5min（T1）、CPB停机后5min（T2）、手术结束时（T3）时氧合指数（0I）、动态肺顺应性（Cydn）。并对比不同阶段平均动脉压及心率。

1.4 统计学

采用SPSS 20.0软件统计对研究结果数据进行分析，计量资料表示，采用t检验，当P＜0.05时表示差异显著。

2 结果

2.1 对比不同时间段呼吸功能有关指标

T1时，三组各指标对比，P＞0.05；T2、T3时，A组各指标均不如B、C两组，B组不如C组，P＜0.05，详见表1。

表1 各组病人不同时间段呼吸功能相关指标变化情况

表1 各组病人不同时间段呼吸功能相关指标变化情况

组别 T1 T2 T3 A组(n=30)0I 453.27±20.14 368.72±15.59 320.05±12.34 Cydn 45.58±5.47 35.82±2.13 32.45±3.02 B组(n=30)0I 455.12±18.95 398.07±18.06 376.67±16.27 Cydn 45.17±5.22 41.15±2.48 48.55±2.37 C组(n=30)0I 453.89±19.88 430.53±19.05 420.54±17.78 Cydn 44.79±5.18 44.08±2.74 51.12±2.48

2.2 比较不同阶段心率及平均动脉压

T1、T2和T3时间点上，三组MAP及HR对比，三组未见显著差异（P＞0.05），具体内容如下表2。

表2 对比不同阶段心率和平均动脉

表2 对比不同阶段心率和平均动脉

分组 T1 T2 T3 A组（n=30）HR 78.48±7.75 76.74±8.05 80.21±7.43 MAP 100.52±8.87 92.01±8.54 95.48±7.76 B组（n=30）HR 77.25±8.69 78.05±7.54 81.49±8.02 MAP 100.62±8.76 91.43±9.06 93.28±8.04 C组（n=30）HR 80.19±6.57 78.46±7.26 81.09±7.14 MAP 99.27±8.64 91.12±9.28 92.74±8.46

3 讨论

CPB的出现使得MVR手术得到了更快的发展，尽管CPB的实施对减少MVR手术多种术后并发症，降低术后死亡上有显著意义，但因手术麻醉、CPB引起的术后肺功能障碍也不能忽视[3]。基于以往发现的小VT结合低水平PEEP的肺保护通气策略对改善ARDS等患者通气/血流比值，改善肺顺应性、预防和减少多种肺部并发症的成果，近年来，研究者们发现在PEEP基础上实施LPVS能一定程度上减轻CPB引起的气压伤、容量伤，防止术后肺不张、肺泡周期性开合等并发症。常规的LPVS策略是通过大VT或联合低水平PEEP的方式，包保证动脉氧合，减轻氧中毒和肺不张，但大VT可能加重肺损伤，引起肺泡过度膨胀，从而增加VAP风险；而小VT则大大减少了这样的情况，但也被指出可能引起肺泡交界处的剪切伤，加重肺损伤。因此，选择VT应当谨慎、科学[4]。PEEP的目的是增加呼气末肺泡内及功能残气量，促进氧向血肿弥散，从而改善通气血流比例，增加肺顺应性；而机械通气时，适宜的PEEP水平能够产生最大的肺顺应性，减少死腔，但关于PEEP的设定没有一个固定的标准，临床上多以高水平、中等水平和低水平来表示。以往认为，高水平的PEEP会够增加胸内压，减少心排血量，影响血流动力学，因此低水平的PEEP受到关注；但近年来，研究者们指出高水平的PEEP不但能提高氧合，增加肺顺应性，且不会影响血流动力学。

OI能够将肺氧交换率反应出来，而且OI在300mmHg以下表示费弥散功能障碍。Cydn可以将单位内压力变化是造成的肺容积变化反映出来，其表示胸腔压力变化影响肺容积，将肺组织弹性反应出来，同时为用于PEET的选择。动态肺顺应性能够获得呼吸机结果，并不会对正常通气造成影响，特别是用于心脏外科手术早期心功能不稳定中。所以，本研究Cydn和OI被视为肺功能评价的主要指标。

从本次研究结果来看，T1时，三组各指标对比，P＞0.05；T2、T3时，A组各指标均不如B、C两组，B组不如C组，P＜0.05。提示我们，高水平的PEEP对改善患者氧合，减少肺动态顺应性的影响有积极意义。这可能是因为，由于麻醉、机械通气、CPB引起全身炎症反应等因素，患者本身存在一定程度的肺损伤，高水平的PEEP可增加胸内压力，降低回心血量，减少心排血量，而小VT能避免肺泡过度膨胀，从而帮助减轻肺泡牵张引起炎症介质释放；同时高水平的PEEP避免了小VT引起肺泡膨胀不均匀的缺陷，增加呼气末肺泡内压，增加残气量，从而利于氧向血中弥散，减轻肺损伤，保护患者呼吸功能[5]。这与刘智,雷琳,李剑等人[6]的研究结果相符，刘智等人指出LPVS的实施对减轻CPB MVR病人肺损伤，预防术后肺功能障碍上有积极意义，尤其是10cmH2O PEEP效果更佳。

临床上，针对相对较高的PEEP使，需要加强对高PEEP造成胸内提高、回心血量显著减少、肺泡内压增加、血压水平降低和肺泡过度膨胀等造成的肺损伤。本研究结果显示，T1、T2和T3时间MAP及HR方面，三组未见显著差异（P＞0.05）。原因如下：其可能是因为体外循环手术需要在CVP指导下开展液体管理，可有效避免血容量变化影响MAP和HR，而且可显著改善术后患者心脏病变，从一定程度上促进心功能提高，而且可以对PEEP对血流动力学带来的影响进行平衡。

综上所述，针对行CPB HCR术式的患者可在麻醉期间采用10cmH2O PEEP的LPVS，帮助提高病人呼吸功能，减少对病人的影响，促使手术顺利开展。