基于多元康复模式的护理干预对胫骨平台骨折术后患肢膝关节功能恢复及生活质量改善的影响

傅海霞

（昆山宗仁卿纪念医院骨科，江苏 昆山）

0 引言

胫骨平台骨折临床多见，多由直接或间接暴力引起，主要表现为关节面损伤并常伴有韧带、半月板的损伤。手术切开复位内固定是现今治疗胫骨平台骨折的常用方法，但胫骨平台作为膝关节主要的负荷结构之一，术后需要的修复周期较长，术后不当的康复治疗易引起关节粘连、骨折不愈合、内固定失败等并发症，影响患肢膝关节功能的恢复，因而手术切开复位固定联合术后适宜的康复治疗是治疗胫骨平台骨折的基本原则[1,2]。基于多元康复模式的护理干预在心血管外科[3]、消化外科[4]、骨科[5]等领域应用广泛，其基本理念是在为患者提供相同的基本康复护理干预的基础上，针对不同患者提供个性化的、系统性的康复护理干预措施。本研究对胫骨平台骨折患者提供多元康复锻炼，以期尽快恢复患肢膝关节功能，改善患者生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年9月至2018年11月期间收治67例胫骨平台骨折患者。纳入标准：（1）临床症状及影像学检查证实为胫骨平台骨折；（2）单纯闭合性新鲜骨折，受伤至手术时间＜7d；（3）初次骨折者；（4）患者依从性好。排除标准：（1）陈旧性、开放性骨折；（2）合并血管、神经损伤者；（3）合并其他部分骨折者；（4）有风湿等膝关节疾病者；（5）有膝关节手术史者；（6）依从性差者。

研究获得本院医学伦理委员会认可。患者及家属均知情同意。

67例患者依据入院时间分为观察组和对照组，所有患者均行切开复位内固定治疗。对照组35例患者术后给予患者常规康复护理干预；观察组32例患者在对照组基础上行多元康复护理干预。两组患者在性别、年龄、术前VAS评分、骨折Schatzker分型等一般资料比较上无显著差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

所有患者均行切开复位钢板内固定治疗。

对照组术后行常规骨科康复护理干预。术后即行抗感染、消肿治疗，注意观察引流情况。术后给予高蛋白、高热量、粗纤维、富含维生素饮食。嘱患者多饮水。根据疼痛情况予以药物镇痛。术后1d指导患者行患肢肌肉等长收缩锻炼，踝泵运动；术后1周行膝关节被动屈伸锻炼并逐步过渡到主动锻炼；术后3-6周下床行不负重运动；6-8周行走练习并逐步负重运动，康复锻炼期间注意安全。

观察组在对照组基础上给予多元康复护理干预。（1）疼痛管理。术后患肢维持舒适体位，并注意避免转换体位时加重疼痛。轻度疼痛患者用聊天、电子游戏、看电视等途径分散病疼痛注意力，辅助给予冰敷等物理方法镇痛；中重度疼痛患者采用药物镇痛干预。（2）康复教育。采用现场示范、视频等多种方式向患者及家属宣教康复训练的必要性；阶段性康复锻炼的内容、方法；康复训练期间的注意事项。（3）心理干预。通过微信群、网络介绍、病友交流等途径解答患者疑问，消除患者疑虑；必要时给予镇定、抗焦虑药物帮助患者克服紧张、焦虑、抑郁等负面情绪。（4）康复锻炼。早期：术后1-3天行下肢肌肉等长收缩锻炼，踝泵屈伸锻炼；术后3天-1周内辅助患者在床上行直腿抬高锻炼，若能耐受疼痛可行患肢膝关节连续被动屈伸锻炼；术后1-2周若患者恢复满意可辅助行膝关节主动屈伸锻炼，并可尝试指导患者拄拐下地站立。期间给予中药汤剂内服[6]，持续2周。中期：术后2～6周加大膝关节主动屈伸锻炼力度直至屈曲至120°；术后6～8周，行下肢肌力训练。期间给予患者针灸辅助治疗，取阳陵泉、巨虚、委中、鹤顶、阴陵泉、膝眼、梁丘等诸穴，通过1～15cm毫针采用平泻平补手法斜刺之，得气后留针30min，1次/d，持续2～3周。晚期：术后8～12周，患者行压腿、下蹲锻炼，轻微体育互动，日常活动。期间辅助患肢近端向远端向心性按摩。康复锻炼以膝关节有轻微酸胀但患者能耐受为宜；期间嘱病人防止摔倒；术后6周内患肢不负重。（5）家庭康复训练。根据患者出院时情况为患者拟定针对性康复训练计划，嘱患者家属予以监督指导。期间通过微信及时了解患者患膝关节活动度、站姿、行走情况，有针对性加强膝关节、髋关节活动锻炼强度，以期尽快促进关节活动功能恢复。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.3 观察指标

记录两组患者术后患肢膝关节主动屈曲至120°时间，之所以考察该指标：（1）膝关节屈曲至120°已能满足患者下蹲、坐便等日常活动的需要，更大的屈曲度没有必要；（2）钢板内固定后骨折稳定性较强，在医护人员辅助下患肢膝关节被动屈曲至120°较容易，比较意义不大。术后完全负重时间。两组出院时、术后1、3月时的疼痛VAS评分。依据Lysholm膝关节评分量表[7]评估术后3月时的两组患肢膝关节功能，共计100分，优≥95分，良85～94分，可65～84，差≤64分，分值越高表示膝关节功能恢复越好。依据简明健康测量量表（SF-36）[8]评定两组患者术后3月时的生活质量。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差）表示，组间比较采用t检验。计数资料以率[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者获得5～14个月随访，平均（6.7±0.7）个月。

观察组患者术后患肢主动屈曲至120°时间、完全负重时间均早于对照组，两组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。术前两组VAS评分比较无显著差异（P＞0.05）；出院时、术后1月时观察组VAS评分均低于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；但术后3月时两组VAS评分比较无显著差异（P＞0.05）。术后3月，观察组患肢膝关节功能Lysholm评分及生活质量SF-36评分均高于对照组，两组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

切开复位钢板内固定治疗胫骨平台骨折可有效恢复关节面平整和关节稳定性，但胫骨平台作为膝关节的重要负荷结构，对下肢力线和关节面的恢复要求较高，因而术后修复期较长，在此期间血肿机化、炎症渗出、关节制动等易引起关节粘连、僵硬，影响患肢膝关节功能恢复，因此术后适宜的康复治疗是治疗治疗胫骨平台骨折的基本原则[9,10]。胫骨平台骨折术后运用基于多元化康复模式的护理干预，其针对不同患者、不同康复阶段、不同康复需求提供个性化的、系统性的干预措施，显著提高了康复训练效果[11]。王晓艳等[12]报道基于多元康复模式的护理干预能够促进胫骨平台骨折患者膝关节功能恢复，缓解疼痛，提升患者生活质量。王琨等[13]的报道显示多元康复护理干预能够有效消除患者负面情绪，减少术后并发症的发生。高雅杰[14]报道基于多元化康复模式的护理干预可有效提高胫骨平台骨折患者的疾病康复知识掌握程度，缓解疼痛症状，促进膝关节功能恢复，提高患者的生活质量，减少其独立影响因素的不良影响。

表2 两组评价指标比较

表2 两组评价指标比较

疼痛是导致胫骨平台骨折患者术后抵触、回避康复锻炼的主要原因，而患者的紧张、焦虑、抑郁等负面情绪会进一步放大其对疼痛的敏感性。观察组出院时、术后1月时的VAS评分均低于对照组（P＜0.05），显示出多元化康复模式的护理干预能有效缓解术后疼痛。（1）患肢体位管理、分散疼痛注意力、冰敷等技术性镇痛结合必要的药物镇痛，镇痛效果更明显。（2）内服中药汤剂有利于活血化瘀，降低血管通透性，减轻肿胀；改善局部血供，减轻无菌性炎症反应，抗炎止痛[15]；中医针灸、向心性按摩有利于促进局部微循环，起到理气止痛、舒筋活络的效果[16]。观察组从多元角度进行疼痛管理，提高患者的疼痛耐受能力，缓解疼痛症状，因而术后早期VAS评分低于对照组。但术后3月时软组织修复基本完成，两组疼痛症状不明显，因而VAS评分比较无明显差异（P＞0.05）。

本文两组患者术后虽都遵循分阶段、循序渐进的原则进行康复训练，但术后3月时观察组膝关节功能观Lysholm评分及生活质量SF-36评分均高于对照组。原因：（1）不同患者、不同康复阶段均存在差异性，传统方法不一定适用于每一位患者、每一个阶段，患者盲目训练可引起关节功能恢复欠佳。（2）观察组注重情志干预。研究表明焦虑、恐惧、抑郁会显著影响患者对康复训练配合的依从性，观察组综合运用微信群、网络等多种形式向患者宣教康复知识，使患者充分了解康复干预的必要性、步骤，提高其配合积极性[17]；通过语言鼓励、注意力转移、病例示范等手段，既能使患者树立信心，克服紧张、焦虑等负面情绪。（3）观察组注重家庭康复训练。根据患者出院时情况为患者拟定针对性的家庭康复训练计划，将康复训练落实到日常生活中、贯穿于康复治疗过程始终；通过微信等手段与患者联系、交流，期间及时掌握患者康复进度，规范患者康复活动。（4）中药、针灸、按摩等方法作为康复训练的重要补充，发挥其舒筋活络、促进骨折愈合的功效；提高患者的全身免疫力，避免康复锻炼仅集中于骨折部位，更全面促进患者关节功能的恢复，并减少术后并发症。

观察组干预后SF-36评估量表中各指标数据均高于对照组，表明其术后生活质量改善程度高于对照组。（1）中西医多元干预措施相结合，既能促进局部软组织修复及骨折愈合，又能全面促进患肢膝关节功能恢复，促进关节功能恢复。（2）多模式康复护理干预有利于不同骨折类型、知识水平、年龄的人群提高患者康复干预的认知；减少其焦虑、恐惧等负面情绪，改善其精神状态。（3）多元康复护理干预能促进关节功能恢复，减少术后并发症及医疗费用，使患者能尽早恢复正常工作生活。（4）多元康复护理干预能提高患者对护理工作的满意度和依从性，减少医护患矛盾的发生，体现以“满足患者需求为中心”这一护理理念。

综上，多元康复护理干预可有效促进膝关节功能恢复，改善患者生活质量，值得临床推广。