佩戴腕托对脑卒中后偏瘫手功能康复的影响

马善新，许建文，马楠，苏义，林伟山，陶广林

1.广西医科大学第一附属医院康复医学科，广西南宁市 530021；2.山东省东营市东营区人民医院，山东东营市 257000

肌内注射A 型肉毒毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)是改善局灶性上肢痉挛的有效方法[1]，但在改善上肢活动，如移动、操纵物体方面的有效性仍缺乏证据[2-3]。BTX-A对痉挛肢体被动运动的影响大于主动运动功能[4-5]。

我国脑卒中患者已达1100 万[6]，约80%患者发病后遗留不同程度肢体功能障碍，60%以上患者在后遗症期遗留上肢或手功能障碍[7]，仅不到20%患者的手功能完全或接近完全恢复[8]。上肢痉挛出现手指伸展困难，是抓、握和松手的关键限制因素[9]。BTX-A 缓解手指屈肌痉挛，可以帮助患者恢复手指伸展，进而改善手功能。电刺激是一种简单有效的辅助治疗形式，可以促进肌肉再锻炼，包括强化拮抗肌和拉伸主动肌[10-11]。本研究探讨患者佩戴腕托能否能进一步改善脑卒中患者手的活动。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2018 年12 月广西医科大学第一附属医院康复医学科收治的脑卒中患者52例，符合1995脑血管疾病学术会议通过的脑卒中诊断标准[12]。

纳入标准：①年龄18～80 岁；②首次单侧缺血或出血性脑卒中继发上肢痉挛性偏瘫；③病程≥3个月，经常规治疗后指屈肌被动背伸时改良Ashworth 量表(modified Ashworth Scale,MAS)评分≥Ⅱ级；④病情稳定，未注射过肉毒毒素或近期未使用抗痉挛药物；⑤签署知情同意书。

排除标准：①腕或手肌肉屈曲挛缩；②既往采用神经松解治疗、手术或BTX-A 治疗；③注射部位局部感染；④对BTX-A 过敏者或有其他禁忌症；⑤认知功能障碍不能配合；⑥怀孕、计划怀孕或哺乳期妇女；⑦严重心肺功能疾患和肝肾功能损害。

患者分为A 组和B组，每组26例。两组性别、年龄、卒中类型、病程、偏瘫侧等资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究获得广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会审查通过〔伦审2019 (KY-E-008)号〕，所有患者或家属均签署知情告知书。

1.2 方法

A 组于入院第1 天收集各项评估资料，第2 天接受BTX-A 注射。注射2 d 后，患者佩戴腕托，接受指伸肌电刺激。电刺激后接受上肢牵伸训练、关节活动度训练、作业治疗共60 min。

B 组于BTX-A 注射2 d 后，不佩戴腕托，直接进行指伸肌电刺激。其他治疗同A组。

1.2.1 BTX-A注射

采用衡力(兰州生物制药厂,100 U/支)，用前加生理盐水2 ml溶解。根据患者上肢痉挛类型和严重程度选择靶肌和剂量，注射总剂量不超过150 U。由有经验的同一名医生在美国GE Healthcare便携式超声诊断系统引导下注射，采用6～13 MHz 宽频线阵探头，进针过程中观察针尖进入的部位，避开重要神经血管，到达目标肌肉后注射药物，可观察到药物向四周扩散。

具体注射方法如下。指浅屈肌：操作者握住患者手腕掌侧，食指指向肱二头肌肌腱，在食指尖尺侧进针，穿过掌长肌，注射1～2 个点。指深屈肌：操作者小指置于尺骨鹰嘴，环指、中指和食指沿尺骨干排列，在食指尖尺侧缘进针，注射1～2个点。拇长屈肌：于前臂腹侧中点，紧贴桡骨骨面，穿过桡侧腕屈肌及指浅屈肌，注射1～2 个点[13]。各部位注射剂量见表2。

1.2.2 电刺激

患者坐在椅子上，前臂放在桌子上，下垫一个小枕头，保持手掌朝下。使用生物反馈治疗仪，频率35 Hz，脉宽200 μs，持续10 s，中断10 s。4 个表面电极(直径4 cm)沿指伸肌放置，两端为刺激电极，中间两片为记录电极。调整刺激强度，使患者在没有疼痛的前提下足以使手指抗重力背伸。由专门治疗师进行，每次30 min，每天1次，每周6 d。

表1 两组一般资料比较

表2 BTX-A各肌肉注射剂量(U)

1.2.3 自制腕托

腕托由本研究组自制，采用低温热塑板制成，可在70～90 ℃热水中复原重塑。腕托覆盖从腕关节到掌指关节区域，近端超过腕关节2 cm，远端超过掌指关节1 cm，用两条腕带将腕托固定，使手腕处于中立位置。

1.3 评估方法

所有患者均住院治疗4 周。分别于入院第1 天治疗前(T0)、治疗2 周后(T1)、治疗4 周后(T2)采用MAS、积木盒障碍测试(Box and Block test,BBt)、上肢动作研究量表(Action Research Arm Test,ARAT)进行评定。出院后门诊治疗4 周，第9 周返院继续住院治疗，治疗满12 周后(T3)再次采用MAS、BBt、ARAT进行评定。

1.3.1 MAS

为方便统计学分析，将MAS 0级记为0分，I级记为1 分，I+级记为1.5 分，Ⅱ级记为2 分，Ⅲ级记为3分，Ⅳ级记为4分[14]。

1.3.2 BBt

由1 个盒子和100 个边长1 英寸(1 英寸=2.54 cm)的木块组成。盒子中间放置隔板。盒子放置在测试手一侧。要求患者用患手将木块从隔板一侧移到另一侧，每次只能移动1 个木块。记录60 s 内移动木块的数量[15]。

1.3.3 ARAT

包括19 个项目，每个项目采用4 个等级评分：0分为任何部分均无法完成；1分为完成部分；2分为完成测试，但花费时间过长或过程中遇到很大困难；3分为正常完成测试[16]。

所有评估均由经严格培训的一名治疗师和一名医生在不了解分组情况状态下完成，两人互不知道对方的评分。两名评定者培训后经检验一致性良好(Kappa=0.68)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件。计数资料比较采用χ2检验；计量资料以()表示，采用重复测量方差分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

两组MAS 评分治疗后降低(P＜0.05)；各时间点两组MAS评分无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

两组治疗后BBt评分显著增加(P＜0.001)，A组显著高于B组(P＜0.001)。见表4。

两组治疗后ARAT评分显著升高(P＜0.001)，A组显著高于B组(P＜0.001)。见表5。

表3 两组治疗前后各时间点MAS评分比较

表4 两组治疗前后各时间点BBt评分比较

表5 两组治疗前后各时间点ARAT评分比较

3 讨论

既往研究发现[17-18]，超过65%的脑卒中患者在日常生活中无法使用偏瘫手，导致日常生活活动能力受限。患侧上肢功能的改善对手功能的恢复起到关键作用[19]。偏瘫侧上肢和手功能的康复是脑卒中后治疗的重点和难点[20]。早期干预能尽可能提高患者手功能，对提高患者生活质量和社会参与有重要意义[21]。

本研究显示，手指屈肌BTX-A 注射联合电刺激能改善手的主动活动。本研究的治疗方法不仅能缓解屈肌痉挛，还考虑到痉挛性麻痹[9]。大部分手功能与屈肌运动有关，如抓握、捏和操纵物体[3]。屈肌痉挛阻碍手指伸展，抑制伸肌自主活动[22]。手指伸展困难是造成抓握等活动受限的主要原因。因此通过BTX-A注射和电刺激恢复指屈肌与伸肌间的平衡。

神经肌肉电刺激是促进偏瘫肢体功能恢复的有效手段[23]，尤其对提高肢体运动功能、减轻肢体痉挛、扩大关节活动度、缓解骨骼肌肉疼痛等有效[24]。本研究采用电刺激促进指伸肌收缩[11]。随着腕背伸功能改善，患手功能逐步改善，出现更多功能性活动[25]。

本研究未观察到患者注射BTX-A 后出现屈肌无力。根据患者具体情况选择注射部位，并采用灵活的给药方案，可以确保肌张力降低恰到好处。只有当指浅屈肌和指深屈肌BTX-A 剂量远大于当前指南推荐的剂量时，才会出现肌无力现象[26-27]。

本研究显示，佩戴腕托后再进行电刺激效果更佳。由于腕和掌指关节背伸时，屈肌被动拉伸出现张力升高，在电刺激过程中很难完成全手指伸展；腕托将腕和掌指关节维持在中立位置，使远端和近端指间关节充分伸展，可能增加手指伸肌功能，进而改善患手的抓握和操纵物体的能力。