经皮椎体后凸成形术治疗陈旧性胸腰椎骨折伴或不伴裂隙征的疗效*

袁航， 籍麟， 高俊， 张曦△

1南京中医药大学研究生院(江苏南京 210046)； 2常州市中医医院骨科(江苏常州 213003)

椎体陈旧性骨折常因椎体压缩后未及时诊治，部分骨折患者出现顽固性的腰背疼痛，多数骨折长期难以愈合[1]。若伤椎内骨折部位有气体或液体填充，可形成空腔从而产生裂隙征[2](intravertebral cleft，IVC)。裂隙征征在核磁共振(MRI)T1像中呈低信号，T2像或者抑脂像中因裂隙中沉积物性质为气体或者液体而呈低信号或者高信号[3]。裂隙征的非手术治疗效果往往不理想[4]。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是一种成熟的微创手术，具有迅速缓解疼痛、恢复椎体高度的特点。目前临床研究多集中于PKP术对新鲜骨折的治疗，而对陈旧性椎体骨折的治疗以及合并裂隙征行PKP术的治疗效果的研究分析较少。本次研究回顾51例陈旧性胸腰椎骨折病例，通过对比PKP术治疗不同类型(合并或不合并椎体裂隙征)陈旧性骨折的术前与术后各项指标，探讨PKP术治疗陈旧性胸腰椎骨折的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年9月至2018年10月收治的51例陈旧性胸腰椎骨折患者，男12例，女39例，年龄62～79岁，平均(68.2±10.5)岁。骨密度T值为(-3.65±0.53)SD。大部分患者有不同程度的低能量损伤病史，其中摔伤18例，弯腰动作所致受伤13例，坐交通工具受伤9例，扭腰活动所致受伤3例，另有8例无明显受伤病史。本研究选取椎体节段分布在T11～L2，其中，T1111例，T1214例，L116例，L210例。陈旧性骨折合并有椎体裂隙征的有20例，不合并有椎体裂隙的有31例，两组患者入院后均行PKP术。按照是否合并有裂隙征分为A组(伴裂隙征组)和B组(不伴裂隙征组)。患者均签署知情同意书。本研究获常州市中医医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 A组：(1)T11～L2的单个椎体骨折，骨折的时间>8周；(2)顽固性腰背部疼痛，经保守治疗后，疼痛仍无明显缓解；(3)X线、CT和MRI证实为陈旧性骨折，伴有裂隙征。裂隙征诊断标准[5-6]：X线或CT显示椎体内陷、半月形或不规则透亮区; MRI T1像显示为低信号，T2或抑脂像为椎内境界清楚的低或高信号。患者症状与影像学相符合。B组：(1)T11～L2的单个椎体骨折，骨折的时间>8周；(2)顽固性腰背部疼痛，经保守治疗后，疼痛仍存在且严重；(3)X线、CT和MRI证实为陈旧性骨折，不伴有裂隙征。患者症状与影像学相符合。

1.3 排除标准 (1)2个节段及以上的骨折；(2)骨折时间<8周的骨折；(3)无明显腰背疼痛的患者；(4)存在如肿瘤、结核等所致的病理性骨折；(5)合并有神经损伤；(6)不能耐受麻醉和手术及依从性较差者。

1.4 方法

1.4.1 手术前准备 术前常规实验室等检查，骨折段的正侧位X线片，测量并记录骨折椎体前缘高度、中线高度及椎体后缘高度，术前CT及MRI(T1、T2序列)检查，测定股骨颈骨密度。依据X线片和CT片判断椎体高度丢失程度，并了解椎体终板、椎体后缘、脊柱后凸Cobb′s角以及术后骨水泥渗漏情况，MRI明确伤椎和了解附件或张力带损伤情况。所有患者入院后并予止痛、抗骨松等治疗。

1.4.2 手术方法 主要的手术器械有：椎体后凸骨水泥成形术成套手术器械(创生公司生产，江苏)，聚甲基丙烯酸甲酯(Osteopa 1 V，德国)，欧乃派克(Omnipaque)造影剂，C臂机等。

患者全麻后取俯卧位，胸部和髂部垫枕垫高，腹部悬空。C臂机定位伤椎，确定并标记体表穿刺点。常规碘伏消毒、铺单。C臂机X线引导下穿刺针经椎弓根至椎体椎内裂隙区(A组)/椎体内骨折处(B组)，负压吸引裂隙内容物[6]后(A组)，置入并扩张球囊。在扩张球囊过程中，如果发现压力值明显升高且透视见球囊扩张不明显，不可强行扩张球囊，应停止扩张并将球囊取出；或透视发现扩张的球囊为不规则椭圆形，也应停止扩张并将球囊取出。注入拉丝期骨水泥，透视监测骨水泥在椎内的分布，在骨水泥成团块状并凝固后退出导管。确认无误后，碘伏消毒，缝合切口，手术完毕。

1.4.3 术后处理 卧床休养24 h后可佩带腰围下床适当活动，术后24 h复查X线片和CT片。对于患者仍有腰痛，除考虑手术切口疼痛所致外，还与骨折椎体周围软组织水肿有关，均予以对症处理。术后本研究患者均予以常规抗骨质疏松药物治疗。

1.4.4 观察指标 评估术前、末次随访的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS) 疼痛程度和Oswestry功能障碍指数(Oswestry dability index，ODI)。测量并记录两组患者术前与末次随访椎体前缘、中线及后缘的高度和后凸角(Cobb角)。测量末次随访椎体高度恢复率[7]：椎体后缘高度(H0)，H1=术前椎体前缘高度+术前椎体中线高度，H2=末次随访椎体前缘高度+末次随访椎体中线高度，末次随访椎体高度恢复率=(H2-H1)/H0×2。测量脊柱后凸角(Cobb角)：侧位片测量伤椎上终板与下终板两条线之间的夹角。根据术后影像学资料判断骨水泥渗漏情况，记录骨水泥渗漏数。

2 结果

2.1 临床疗效比较 患者均获随访12～24个月，平均(16.8±3.8)个月。术后大部分患者腰背部疼痛明显缓解。末次随访时复查X线片和CT片，评估VAS评分、ODI。两组组内术前、末次随访VAS评分、ODI差异均有统计学意义(P<0.05)，两组组间术前、末次随访 VAS评分、ODI差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 影像学比较 A组末次随访椎体前缘高度、椎体Cobb′s角均较术前无明显好转(P>0.05)，B组末次随访椎体前缘高度、椎体Cobb′s角较术前明显好转(P<0.05)；B组末次随访椎体高度恢复率及椎体前缘高度显著高于A组(P<0.05)，A组术前椎体前缘高度及术前、末次随访Cobb′s角与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、图1。

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项目例数VAS评分ODI术前末次随访t值P值术前末次随访t值P值A组216.21±1.052.37±0.7513.140.0054.67±9.2033.79±5.6310.570.00B组305.92±1.222.55±0.8212.180.0062.48±8.1935.29±5.0815.450.00t值0.880.181.550.99P值0.380.860.130.36

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项目例数椎体高度恢复率(%)椎体前缘高度(mm)Cobb′s角(°)术前末次随访t值P值术前末次随访t值P值A组218.96±1.7516.37±2.4417.47±2.181.530.1418.96±2.7817.07±2.461.590.12B组3010.51±2.1817.53±2.6019.69±2.453.310.0019.07±3.2217.21±2.592.460.02t值2.661.61 4.730.130.64P值0.010.11 0.000.900.63

2.3 并发症情况 A组发生椎体旁骨水泥渗漏2例(9.5%)，椎体周围静脉丛渗漏2例(9.5%)，发生应激性溃疡1例，经消化科协助处理保守治疗后治愈；B组发生椎体旁骨水泥渗漏3例(10.0%)，椎体周围静脉丛渗漏2例(6.7%)，椎间隙渗漏1例(3.3%)，急性脑梗死1例，保守治疗后残留部分症状；两组均未发生脑脊液漏、骨水泥栓塞等并发症。A组骨水泥渗漏率(19.0%)与B组骨水泥渗漏率(20.0%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

陈旧性胸腰椎椎体骨折是一种特殊的椎体压缩性骨折，常因骨折后未经及时诊治而出现，椎体高度进一步塌陷，导致腰背痛症状加重[1]。陈旧性椎体骨折常伴有裂隙征，发生率约21.3%～60%[8]。裂隙征最早由Maldague等[6]在1978年提出，其发生机制尚不清楚[8]，目前多数学者认为椎体裂隙征的形成与椎体骨折后骨坏死、骨质疏松等因素有关[1,6]。影像学的主要表现：在X线上表现为半月形内陷性阴影[9]，MRI T1加权像为低信号，T2加权像为高信号或低信号[5]，MRI对于鉴别裂隙填充物为气体或液体具有重要意义[10]。国内外称该病为“kümrnell病”、“椎体迟发性塌陷” 、“创伤后椎体骨坏死”等，笔者称其为陈旧性椎体骨折。

椎体裂隙征多出现在胸腰段椎体，这可能与胸腰椎结合部活动度大、载荷大有关[11]。既往报道显示保守治疗合并椎体裂隙征的陈旧性骨折疗效不理想[4]，目前多数学者主张采用PVP治疗[12-13]。认为采用PKP术治疗伴有裂隙征椎体骨折时，因骨折端骨质硬化，患椎撑开难度大，球囊方向难以控制，容易造成球囊破裂[14]。也有学者认为PKP术后骨水泥在患椎中无法渗透铆合，以至术后疼痛不能缓解[15]。而在本次研究中，51例患者均接受PKP术治疗，伴裂隙征组(A组)和不伴裂隙征组(B组)术后腰背部疼痛明显缓解。两组组内术前、末次随访VAS评分、ODI均差异有统计学意义(P<0.05)，两组组间术前、末次随访 VAS评分、ODI评分均差异无统计学意义(P>0.05)。本研究结果显示应用PKP治疗陈旧性胸腰椎椎体骨折(伴或不伴裂隙征)在缓解疼痛和功能恢复方面疗效是满意的。而在影像学资料方面，本研究结果显示伴裂隙征组末次随访椎体前缘高度、椎体Cobb′s角均较术前无明显好转(P>0.05)，不伴裂隙征组末次随访椎体前缘高度、椎体Cobb′s角较术前明显好转(P<0.05)；不伴裂隙征组末次随访椎体高度恢复率及椎体前缘高度显著高于伴裂隙征组(P<0.05)，伴裂隙征组术前椎体前缘高度及术前、末次随访Cobb′s角与不伴裂隙征组比较差异无统计学意义(P>0.05)。伴裂隙征组影像资料结果并不理想，分析原因可能与上述文献报道骨折端骨质硬化有关，球囊扩张无法撑开椎体高度，且我们在扩张球囊过程中，如果发现压力值明显升高且透视见球囊扩张不明显，未强行扩张球囊，及时停止扩张；或透视发现扩张的球囊为不规则椭圆形，也停止扩张球囊。而不伴裂隙征组行PKP球囊扩张使得椎体高度及Cobb′s角有显著改善。

注：A、B：术前CT示胸11椎体陈旧性骨折伴裂隙征；C、D：术前MRI T1像示胸11椎体低信号影，T2像示胸11椎体高信号影；E、F：CT示PKP术后骨水泥填充。

图1A组患者CT及MRI影像

骨水泥渗漏是椎体强化术后常见的并发症，在本次回顾的51例陈旧性骨折病例中，共发生骨水泥渗漏11例。其中A组5例，发生椎体旁骨水泥渗漏2例(9.5%)，椎体周围静脉丛渗漏2例(9.5%)；B组6例，发生椎体旁骨水泥渗漏3例(10.0%)，椎体周围静脉丛渗漏2例(6.7%)，椎间隙渗漏1例(3.3%)，A组骨水泥渗漏率(19.0%)与B组骨水泥渗漏率(20.0%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。在本研究中，PKP治疗伴或不伴椎体裂隙征的陈旧性胸腰椎椎体骨折骨水泥渗漏率接近，并未因椎体裂隙征的存在而发生骨水泥沿裂隙渗漏现象，可能与裂隙内气体或液体周边瘢痕形成有关。

综上所述，陈旧性胸腰椎骨折较新鲜骨折治疗难度明显增大。PKP术治疗伴有裂隙征的陈旧性胸腰椎骨折，虽对恢复椎体高度和Cobb′s角没有明显效果，但在缓解疼痛和功能恢复方面疗效是满意的，本研究可为伴有裂隙征的胸腰椎骨折的手术方式选择提供依据并在临床推广使用。本研究的不足：(1)为回顾性研究；(2)为单中心研究；(3)纳入的病例较少，随访时间不够长，手术远期疗效有待于更长时间的随访来验证。