颅内静脉窦旁脑膜瘤的显微手术治疗

常会民， 胡辉华， 邱炜， 郭志旺， 姚雪峰， 彭卫华， 苏军， 林鹏， 郭仰涵

中国人民武装警察部队广东省总队医院神经外科(广东广州 510507)

脑膜瘤是神经外科常见肿瘤之一，一般为良性肿瘤，多数起源于颅内静脉窦系统周围的蛛网膜颗粒细胞，肿瘤在生长过程中经常侵及颅内静脉窦，主要包括上失状窦、横窦、窦汇、海绵窦、乙状窦等。这些静脉窦系统功能重要，处理不当，容易引起严重功能障碍甚至危及生命，残存肿瘤又容易引起肿瘤复发。正确处理好受侵的静脉窦及周围的静脉，即提高肿瘤全切率，又不影响静脉回流，避免出现功能缺失，目前仍是一个非常具有挑战性的课题。本研究回顾性分析我院2014年1月至2019年1月收治的60例窦旁脑膜瘤病例，总结切除该部位脑膜瘤的方法和手术经验，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共60例，纳入标准：头颅MRI检查显示静脉窦至少有1个窦壁被肿瘤侵犯，侵犯的程度不一，可波及2个壁、3个壁甚至窦腔闭塞。如果肿瘤未侵犯到静脉窦壁，在静脉窦邻近者不纳入本组研究对象。本组病例中，男27例，女33例，年龄13～68岁，平均(42.3±6.6)岁。临床表现：头痛49例，呕吐10例，癫痫18例，视力障碍12例，一侧肢体运动障碍23例，一侧肢体感觉障碍20例，精神障碍12例。肿瘤最大径2.5～9 cm，其中<3 cm者6例，3～6 cm者42例，>6 cm者12例。肿瘤位于失状窦旁40例，其中位于前1/3者10例，位于中1/3者24例，位于后1/3者6例；肿瘤位于横窦及窦汇区10例，其中幕上型3例，幕下型3例，骑跨型4例；乙状窦区6例；海绵窦区4例，其中4例为蝶骨脊内侧脑膜瘤侵及窦壁。

1.2 影像学检查 (1)CT扫描，本组52例患者行头颅CT检查，肿瘤成高密度影22例，等密度影8例，低密度影6例，混杂密度影16例，增强扫描肿瘤呈均匀强化，颅骨受侵犯者6例，瘤周都有不同程度的水肿。(2)MRI检查，全部患者均行头颅MRI扫描，平扫示肿瘤呈圆形、类圆形或扁平型，边界清楚，注射Gd-DTPA 后在T1加权像上呈明显均一强化，瘤周水肿较CT明显。(3)MRV检查，行头颅MRV检查42例，静脉窦闭塞者6例，侵及静脉窦者14例，其中只侵及窦壁者10例，侵入窦腔者4例，可以观察到瘤周静脉及侧枝静脉循环代偿情况。(4)MRA检查，行MRA检查20例，可观察肿瘤的供血动脉及与周围静脉窦的关系。(5)DSA检查，行DSA检查6例，可观察供血动脉、肿瘤染色、引流静脉及静脉窦情况，有4例行术前栓塞治疗。

1.3 手术方法 手术在气管插管全麻下进行，头架固定头部。根据肿瘤的部位、大小及供血情况选择相应的手术入路和体位，术中开放脑池充分释放脑脊液，保障肿瘤显露充分，无张力牵拉，沿蛛网膜界面分离及分块切除等方法。

1.3.1 矢状窦旁脑膜瘤手术 头皮切口设计大于肿瘤最大径2.5～3 cm，骨瓣大于肿瘤2～2.5 cm，以利于切除肿瘤和处理矢状窦，大脑镰旁脑膜瘤采用一侧过中线切口，静脉窦处理方法包括仅处理外壁、缝合或修补窦壁、电凝残余肿瘤、结扎切除静脉窦等方法，见图1、2。

注：矢状窦前中1/3已经闭合，周围静脉代偿良好。术中直接将肿瘤连同受侵犯的矢状窦一起切除，注意保护好周围的代偿静脉

图2 术前MRV

1.3.2 横窦、直窦和窦汇区脑膜瘤 采用小脑幕上下联合入路，行窦壁修补6例。该组患者肿瘤侵犯到直窦、横窦和失状窦，采用跨小脑幕上下入路，钻孔分别靠近横窦和矢状窦，不要直接钻在窦壁上方，钻孔时出血较多，每钻1个孔后及时用多块明胶海绵填塞止血，钻开4孔后将孔底的明胶海绵用神经剥离子向四周扩展，使之相互连接，将窦壁与颅骨内板充分分离，还可压迫止血，用铣刀去骨瓣后再充分止血。该组中有1例患者在切除大部分肿瘤后，见小块肿瘤通过矢状窦窦壁上蛛网膜颗粒小凹隐窝侵入窦内，高倍显微镜下用尖刀切开窦壁切除肿瘤，用动脉瘤临时阻断夹暂时止血，再用6-0血管缝线修补窦壁。向深部分离时，保护好大脑大静脉。直窦壁部分被肿瘤侵袭，切除肿瘤后电灼窦壁，保持直窦腔通畅。在处理横窦时见横窦中间部分已闭塞但两端仍通畅，周围引流静脉代偿好，切除受肿瘤侵犯已经闭塞的部分横窦，将两断端缝扎牢固，保护好周围静脉，术后恢复良好。见图3。

1.3.3 小脑幕脑膜瘤 采用幕上枕下、幕下小脑上或小脑幕上下联合入路；乙状窦旁脑膜瘤采用乙状窦后入路，窦壁行缝合修补等措施。

1.3.4 海绵窦旁脑膜瘤 根据肿瘤主体来源采用翼点、颞下或前颅底入路。本组中有1例患者肿瘤侵犯广泛，侵及额骨、颧骨和颞骨，左侧眼球因肿瘤侵袭长期严重外露已经失明，采用扩大翼点入路，将因受肿瘤侵犯颅骨增生明显，严重影响外观的眶外侧壁、前壁、颧弓等用磨钻磨平，将受侵犯的中颅窝底骨质切除，钛片修补重建骨性颅底，切除大部分肿瘤后见肿瘤内侧侵及海绵窦并侵及动眼、滑车和外展神经，将海绵窦外侧壁连同受累颅神经一并切除，同时将已经失明的眼球摘除，术后3个月安装义眼，海绵窦壁残留部分行伽玛刀治疗，截至2019年8月已复查6年无复发，见图4。

注：该患者行矢状窦窦壁切开重建，横窦部分切除，肿瘤切除彻底，周围静脉保护良好

2 结果

本组患者中无死亡病例，按照肿瘤切除Simpson分级，Ⅰ级切除22例，Ⅱ级切除30例，Ⅲ级切除7例，Ⅳ级切除1例。有3例出现术后迟发血肿需再次行血肿清除术，术后恢复良好。随访时间6～60个月，平均26.3个月。术后2个月时行MRV复查16例，修补后静脉窦通畅的14例，闭塞的2例。Ⅰ级切除27例无复发，Ⅱ级切除20例2例复发，Ⅲ级切除10例中4例复发，Ⅳ级切除的1例因术后早期已经采用伽码刀治疗，肿瘤无明显增大。复查MRI，未发现术区、静脉窦及导静脉引流区域出现明显的脑梗死灶，未出现明显的神经系统定位体征。18例术前出现癫痫的患者13例停药后无复发，3例需要长期服药才能控制癫痫。

3 讨论

静脉窦旁的脑膜瘤与大脑凸面及颅底脑膜瘤相比，其手术具有特殊性。颅内静脉窦系统担负着引流颅内血液及调节颅内压等重要功能，当大静脉窦和功能区主要引流静脉受肿瘤压迫或侵犯时，如果周围静脉代偿不足，侧枝循环未充分建立时，术中处理不当往往引起脑组织大面积水肿，出现严重功能障碍，甚至死亡，使手术失败[1-2]。颅内静脉系统出血与动脉出血的处理方法也不相同，正确处理静脉窦和侧枝静脉是手术成功的关键，应加强对该类脑膜瘤手术的重视[3-5]。

开颅过程中的注意事项：根据肿瘤的不同部位采取相应体位，头架固定，选用合适的手术入路，保障有较大的手术视角，术中充分释放脑脊液，必要时术前行腰大池置管引流，术中要重视对血压的控制。

注：蝶骨脊内侧脑膜瘤，侵及海绵窦、面颅骨、眼球眼眶等；术中同时摘除眼球，海绵窦壁有部分残留，术后伽码刀治疗

失状窦旁脑膜瘤手术中注意事项。采用过中线2～3 cm的马蹄形切口，钻孔时在失状窦两侧多钻几个骨孔，用骨蜡控制板障出血，刮出内层骨板薄片后，用大量明胶海绵填塞骨孔，使硬膜和窦壁与颅骨分开，以免铣刀伤及窦壁，骨窗应大于肿瘤最大径2～2.5 cm，充分显露肿瘤及其蒂部，单侧去骨瓣应在中线附近留有0.5～1.0 cm骨窗缘。剪开硬膜时应绕瘤体与硬脑膜粘连的外侧缘0.5～1.0 cm，半环状剪开硬脑膜，靠失状窦部分硬膜尽量保留，并向失状窦侧翻起，如果肿瘤与硬脑膜和失状窦侧壁已形成牢固粘连，不可盲目剪断，应在瘤体大部分切除后，再电灼受侵犯的硬脑膜及窦侧壁残留的瘤组织，翻起时注意保护硬脑膜下引流静脉。在游离切除肿瘤时，首先电凝离断肿瘤在失状窦壁附着处，离断肿瘤供血动脉时注意保护好大脑前和大脑中动脉的重要分支和重要的皮质静脉。用蛛网膜勾刀撕开肿瘤周边蛛网膜，沿肿瘤与正常脑组织之间由浅入深分离，间隙内用薄层明胶海绵加脑棉分隔。在电凝肿瘤供血动脉时注意区分保护“过路”动脉，最后处理回流至失状窦的静脉。对瘤体较大的肿瘤，在分离窦侧基底阻断窦侧大部分供血后应分块切除，或用CUSA行瘤内大部分切除后在再分离瘤壁全切肿瘤[6-7]。术中要注意上引流静脉的保护，先游离该静脉用棉片保护，切除肿瘤后，用明胶海绵填塞支持，防止静脉悬空出现血栓形成[8-9]。本组病例中，对失状窦旁脑膜瘤的处理及修补采用了以下方法：对失状窦前1/3段肿瘤，如果肿瘤侵入窦内，则将肿瘤连同失状窦一同切除，窦的两端要牢固结扎。对中、后1/3段的肿瘤，应根据术前MRV、MRA或DSA检查结果进行评估，了解静脉窦的通畅情况、周围静脉、深静脉和侧枝循环代偿情况，进行相应处理。如果静脉窦通畅，肿瘤单纯附着于窦壁的外表面，可电凝肿瘤附着处窦壁或切除附着处窦壁的外表层；如果肿瘤仅侵及窦侧壁隐窝，在切除窦侧壁隐窝内肿瘤同时用6.0血管缝线缝合窦壁；如肿瘤侵蚀一侧窦壁，将肿瘤连同受侵蚀窦壁一同切除，用硬脑膜修补缺损的窦壁。据报道如肿瘤侵及两侧窦壁并部分突入腔内，窦腔仍然通畅时，可将肿瘤连同受累的两侧窦壁一同切除，再用自体静脉修补重建上失状窦[10-11]。本组资料中1例患者窦壁受侵范围较广，窦腔又未完全闭塞，我们在切除窦壁外侧肿瘤时保留受侵蚀的窦壁，充分电凝，窦腔内肿瘤暂未处理，术后2个月伽玛刀治疗，术后1年复查，肿瘤稍增大，但失状窦已闭塞，周围静脉代偿良好，此时，再将肿瘤连同失状窦一并切除，疗效好，术后无明显后遗症。对肿瘤侵蚀3个窦壁至窦腔完全闭塞者，将肿瘤连同阻塞的矢状窦一并切除，应注意保护瘤周已经形成的侧枝循环同时注意脑皮层功能区保护。对窦旁镰旁脑膜瘤，在牵开纵裂时应防止过度牵拉，注意保护中央沟静脉以及瘤周回流静脉，当静脉妨碍肿瘤暴露时，先用CUSA行瘤内切除或分块切除，再全切肿瘤，术中注意保护好大脑前动脉及其分支[12-13]。

横窦和窦汇区脑膜瘤，该类肿瘤部分也可归类于小脑幕脑膜瘤组。如果术前MRV检查示受侵横窦已经闭塞者可以行侧横窦结扎，如横窦未完全闭塞，可以行受侵横窦壁切除修补。小脑幕脑膜瘤：对于幕上肿瘤常采用顶枕或颞枕入路，术中注意保护Labbe静脉，幕下肿瘤同后颅窝肿瘤切除，对于跨小脑幕肿瘤采用幕上下联合入路。部分小脑幕脑膜瘤起源于小脑幕和大脑镰结合部，肿瘤较大时常与Galen静脉、大脑内静脉和直窦关系密切，并且紧靠中脑顶盖。手术入路常根据肿瘤主体位置和向幕上下生长情况进行选择，本组有1例采用双侧小脑幕上下联合入路。分离肿瘤深部时注意保护Galen静脉，其在入直窦前常有约1 cm多的悬空结构，常与瘤壁粘连需注意保护，术中还要保护好基底静脉、大脑内静脉等深部静脉系统[14]。

海绵窦和乙状窦脑膜瘤。本组中的4例海绵窦都是蝶骨脊内侧1/3脑膜瘤侵犯到海绵窦侧壁或窦内，在切除肿瘤后仅将受侵窦壁电凝烧灼，未行重建，术中注意保护好动眼、滑车和外展神经，术后1～2个月行伽码刀治疗。随诊3～5年，肿瘤无明显增大。乙状窦区脑膜瘤，多起源于岩骨后面和乙状窦区的硬脑膜，乙状窦闭塞时可以和肿瘤一起切除，乙状窦还通畅时也要行窦壁切除重建[15-16]。

综上所述，静脉窦旁脑膜瘤的显微手术治疗，应根据术前 MRI 、MRV 和MRA等检查结果，判断静脉窦壁受侵情况、了解静脉窦通畅情况及静脉侧枝循环代偿情况，制定好处理静脉窦的手术策略，在尽可能切除肿瘤的同时，也要尽量保持静脉窦的通畅，对受侵犯的静脉窦进行修补或重建，保护好周围重要引流静脉和脑功能区，是提高手术效果减少手术风险和并发症的关键。