群组孕期保健管理模式对初产妇自我管理能力及母婴结局的影响

李艳霞， 方惠， 樊少磊

郑州大学第三附属医院(河南省妇幼保健院)产科(河南郑州 450052)

孕产妇及新生儿的卫生保健历来是衡量各个国家或者地区的卫生工作水平常用的金标准之一，一方面说明该项工作的重要性较高，另外也说明该项工作的社会敏感度很强[1-2]。在近些年以来，随着我国政府对于人群健康工作的投入力度越来越大，同时也伴随着二胎政策在全国范围内的逐渐放开，对于孕产妇和新生儿卫生工作的相关研究投入与产出出现了一个小高潮[3-4]。如何能够保证孕产妇的正常怀孕分娩过程，如何能够确保新生儿的健康，历来都是医学界乃至整个社会关注的焦点之一。针对该类问题的研究角度和研究人员数量众多，所得出的结论也有若干[5-6]。尽管目前我国对于孕产妇和新生儿的工作质量要求已经提到很高的水平，但仍然在工作中存在着若干可以继续提升的空间，因此对于新式方法的探索也从未停止。在传统上认为孕期保健的模式主要局限在产科的定期产前检查与独立的孕期健康教育课堂等。但在两者之间似乎缺乏有效的联系，而在该种模式下往往难以满足孕妇和家庭多个成员较为复杂的心理社会需求[7-8]。随着社会的发展和人群接受服务意识的提升等，以新式的工作模式对现有孕产妇进行保健管理成为一个值得探讨的研究方向。在全球医学模式发生大规模转变的背景下，一种基于以孕妇为中心的理念应运而生，该种理念强调孕妇之“人”的属性，而不是仅将孕妇视为处于妊娠期的一个客体。与此相对应的将孕期保健任务集中在一定规模的小组中开展的“群组孕期保健”管理模式开始出现[9-10]。与传统较为原始的孕期保健管理模式相比，该种新式模式在改善新生儿出生结局、提升孕妇以及家属产前保健参与程度、提高孕妇对于孕期保健服务的满意程度方面具有一定的优势。从目前已经公布的报道结果看，该种模式已经在美国、英国、加拿大、澳大利亚等多个发达国家或地区得到了较为广泛的推广和应用[11-13]。但是在我国人群内，由于条件所限和医疗意识服务的缺乏等原因，可以查的文献仅为对极少数孕妇进行的个案调查以及定性分析。而本研究中将自我护理管理、健康教育、社会心理支持共3个模块结合，形成以家庭为核心的群组孕期保健管理模式，选择在郑州大学第三附属医院接受孕期管理的孕妇176例的资料进行分析，对群组孕期保健管理模式对初产妇自我管理能力及母婴结局的影响进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2018年8月在郑州大学第三附属医院接受孕期管理的孕妇176例的资料进行分析。纳入标准：孕妇为单胎初产；患者至少拥有小学文化程度，可以正常沟通；依据医院给出的方案进行全程干预及治疗且具有相应治疗以及干预的指征；关于本次研究的数据完整，可以分析。排除标准：妊娠期内合并有严重疾病；无法保证干预的连续性；患有精神疾病，不具备完全行为能力；文化程度不足，无法正常交流。本研究已经过医院医学伦理委员会的批准，所有孕妇与家属都签署知情同意书。按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组均88例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

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项目例数年龄(岁)孕前体重(kg)受教育时限(年)入组孕周(周)对照组8827.76±5.1253.58±4.9811.78±3.058.89±1.51观察组8828.05±4.9754.91±5.0410.98±3.728.91±2.00t值-0.381-1.7611.560-0.075P值0.7030.0800.1210.940

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 接受传统的孕期保健模式管理，具体如下：由产科门诊医生对孕妇进行定期的孕期检查，主要对体质量、孕期反应等常规数据进行监测。指导孕妇至医院开办的孕妇学校上课，孕妇学校主要是由相关科室的医生以及护理人员，助产士等轮流以面授的形式，通过幻灯片播放，视屏播放等的辅助，对孕妇施行孕期教育。孕妇家属可以陪同一起上课。助产士需要根据孕妇的孕前身体状况给予其个体化的孕期指导方案，包括饮食控制、体重控制等。建立孕妇学校的微信群，由医务人员提供线上咨询。在产后7 d由助产士进行电话随访，继续维持微信群内交流到分娩后3个月。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予群组孕期保健管理模式干预，具体如下。

1.2.2.1 团队成员组成及分工 观察组的孕期保健工作由1名高年资助产人员为主导，并以1名专科医生和9名助产士为辅助。医生负责孕期的常规检查。助产士负责群组的教育活动，分期体重管控，群组微信群的建立等。每次组织活动均以高年资助产人员为主导，至少配1名助产士。

1.2.2.2 具体实施 以群组活动的形式对孕妇进行孕期教育等，使用微信群等信息化平台进行远程支持。群组活动以小班化教学形式为主,每班5～10人(以末次月经时间相近者编为一组)。

群组活动的主题每次均不相同：

在孕早期完成第1次至第4次的活动，活动的主题主要为：纠正孕妇对于妊娠以及分娩的错误认知，针对每例孕妇的情况，调整其饮食结构以及各类营养素的摄入分配，要求孕妇在孕早期即养成良好的饮食、作息以及生活习惯，合理的控制体重变化。

在孕中期完成第5次至第8次的活动，活动的主题主要为：协助孕妇对分娩过程中的疼痛进行正确的认识，教会孕妇分娩中减轻疼痛的简单方法。协助孕妇调节自己的情绪，疏导负面情绪，树立自己顺利分娩的信心。

在孕晚期完成第9次至第12次的活动，活动的主题主要为：继续给予孕妇相应的营养摄入相关知识，以参观的形式协助孕妇及家属熟悉产房的环境，让孕妇可以简单地掌握分娩出现前的征兆以及相应的护理措施，给予孕妇以及家属一定的分娩后护理指导。

每次活动均采用小组内讨论的方式，利用图片展示、视频教学、实物模拟操作、现场提问等方式进行授课。每次活动时，在预定的时间和地点进行集合，要求孕妇和家属在教室内围坐。在活动过程中以高年资助产士为主导，根据当天的主题提出相关问题，组织孕妇及家属自由地表达对于主题的认识、目前存在的疑问等，并且积极鼓励参与者回答其他人的问题。

1.2.2.3 参与的孕妇需每周定时上报体重等关键数据 助产士需在每次群组活动时针对同组孕妇的体重变化进行针对性分析。鼓励孕妇形成正向的健康管理态度。通过组内讨论的方式结局组内人员存在的共性问题。要求参加活动的孕妇在第2次活动开始，需要每周上交上次活动所发放的健康管理监督反馈表，对上一周内的饮食种类、重量、运动的情况、体重变化等进行汇报。

两组的干预时间均为早孕建档后到住院分娩。

1.3 观察指标

1.3.1 对比两组的自我管理能力 采用李若云等[14]编制的孕妇自我管理量表进行评价，该量表共包括遵医行为、自我防护行为、日常生活行为、胎儿监护行为4个维度，每个维度的评分均在0～100分之间，分数越高代表患者的自我管理能力越强。

1.3.2 对比两组的孕期健康行为依从性比例 分为饮食行为依从性、运动行为依从性、体重监测依从性和自我管理行为依从性4个维度。利用医院设计的相关调查表进行测评。每个维度的评分在0～10分之间，若得分高于6分则判定为“依从性良好”。

1.3.3 对比两组的母婴结局 包括分娩方式、新生儿出生后1 min Apgar评分等。

1.3.4 对比两组的孕期干预舒适程度 利用医院设计的孕期干预舒适度调查表进行测评，该调查表共分为心理、生理、社会、环境共4个维度，每个维度的得分在0～50分之间，分数越高代表患者的护理舒适程度越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用2检验，两组等级资料比较采用秩和检验中的Wilcoxon检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的自我管理能力对比 观察组的自我管理能力评分均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组的自我管理能力对比 分

2.2 两组的孕期健康行为依从性比例对比 观察组各项孕期健康行为的依从性比例均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组的孕期健康行为依从性比例比较 例(%)

2.3 两组的母婴结局比较 观察组的自然分娩比例高于对照组，早产率低于对照组(P<0.05)，观察组新生儿出生后1 min Apgar评分高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组的母婴结局比较

2.4 两组的孕期干预舒适程度比较 观察组的孕期干预舒适程度的评分高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组的孕期干预舒适程度比较 分

3 讨论

在我国目前的孕期保健模式之中，产前检查是以医生作为主导，缺乏对于服务对象的授权，孕妇对检查的相关过程以及结果解释等均缺乏正确理解,医患双方容易出现不理解而导致纠纷等[15-17]。本研究中所采用的群组孕期保健管理模式就是针对传统方式的不足，结合现代化的理念与工具，所提出的一种模式。此模式在国外的研究中已经被证明具有可以协助孕妇建立科学的孕期生活方式，提升分娩应对能力，增加孕妇的自控感[18-19]。但是该种模式在我国人群中的实际效果测评，尚缺乏报道。

本研究观察组孕妇所采用的孕期管理方法的先进性主要体现在整体化的自我护理管理、参与式的健康教育、多元化的社会支持3个方面。该种方案的实施建立在符合现存以及潜在的孕期服务需求基础上的[20]。

群组管理模式中的自我护理以家庭为核心，由医务人员对孕妇提供相关的知识以及技能的支持，孕妇主动参加到孕期以及分娩的多项决策，使其自控感上升。该种整体化、科学的孕妇管理方式，有效地调整了孕妇的饮食与运动习惯，更容易建立科学的孕期管理生活方式[21-22]。这种活动使孕妇对分娩过程有充分了解，可自信面对临产征兆，安心等待分娩来临。同时也增强了孕妇和家属的应对能力，家属可以更为放心地配合分娩。在实际的分娩过程中，患者可以用一种相对放松的心态和助产医务人员进行交流，同时可以正确地向医务人员表述自己的感受，这对于分娩的顺利完成更加有利。

在参与式的健康教育方面，群组孕期保健管理模式中的健康教育以孕妇和家属的需求作为导向，采用互动的、线下与线上结合的教育方法，促进孕妇和家属对于知识、技能的应用和掌握。从课程表的描述中可见，每次所举办的活动及讨论过程中所出现的新主题均各不相同，这主要是根据孕妇在不同孕期阶段的需求不同而做出的适当调整，使孕妇和家属的学习兴趣以及参与热情均提升。另外在每次的活动过程中，均设置了实际操作演练和情景模拟，提升了孕妇和家属的互动程度，也促进了家庭成员对于知识和技能的有效掌握。群组模式与对照组的干预模式均建立了微信群，团队内的成员可以为孕妇和家属提供远程的技术咨询，这保证了孕期保健服务的连续性和便捷性。通过组内成员在群中所提出的问题，其他组员也可以借鉴和参考。

在多元化的社会支持方面，群组孕期保健包括了专业团队基于孕妇、家属的支持和孕妇之间的同伴支持，家属对于孕妇的支持等。专业团队给予孕妇及家属个体化的、连续性的支持。群组模式的内容与组织结构的构成保证了助产服务的连续性和团队管理的统一性。专业团队可以了解孕妇的具体情况，能够为其提供个性化的支持策略。在该种模式下，同伴支持表现为信息的共享，情感的支持以及榜样效果。相比于专业人士提供的信息，同伴间对于信息的传播以及接受能力可能有时会更加理想，也更符合接受者的需求。同组内的孕妇均为孕龄相近，而且均以自然分娩为目标，随着群组活动的不断深入，形成了一个较为强大的集体归属感和集体意识，能够在情感方面提供支持。同组孕妇也能够起到同伴之间的榜样效果，提升孕妇自然分娩的信心[23]。家属对于孕妇的支持主要体现在情感支持，生活照顾和家庭关系3个方面。在群组模式下，夫妻共同参与到产前、产时和产后阶段，妻子可以感受到丈夫的陪伴与关心。在群组模式中，家属不仅可以在日常生活中监督照顾孕妇，也能在产时和产后更好地对产妇和婴儿进行关注。另外群组模式还可以调节配偶在婆媳关系中的定位。

从本研究的结果可见，观察组孕妇的自我管理能力以及孕妇健康行为依从性的比例，均高于对照组的孕妇(P<0.05)。从上文的描述中可见，尽管对照组孕妇也具有一定的自我孕期管理能力，但是在管理的水平上与观察组孕妇还是存在不小的差距，观察组所采用的群组管理方式适应了时代的发展以及孕妇的需求，其主要的优势体现在针对“人”的属性的关注以及重视上，而传统的孕期保健管理模式则主要强调的是医务人员按照规定完成任务，针对性不高，而且也是以说教形式为主，孕妇和家属的参与程度低。而群组模式促使孕妇和家属直接参与到管理过程中，提升了自控感，并且与孕妇和家属的需求为导向，形成了理论、讨论、模拟、线下、线上的综合干预模式，激发了孕妇的思考。观察组的母婴结局和干预舒适程度与满意度均优于对照组(P<0.05)。在传统的孕期保健模式中，产科的人力资源处于相对缺乏的状态，难以为孕妇和家属提供充分的支持。而群组化的管理方式以小组为活动单位，连续提供服务，每次时间控制在2 h左右，这种服务与咨询方式较好地解决了医务人员的人力问题，使较少的专业人员可以为更多的患者提供标准化服务。同时由于组内孕妇情况均较为接近，也是互动以及信息沟通更加便利。这些均有助于孕妇结局的改善和服务满意度的提升。

综上所述，群组孕期保健管理模式可以提升初产妇的自我管理能力，改善母婴结局，提升孕妇的干预舒适程度和满意程度。