慢性阻塞性肺病患者出院后1个月内再住院的影响因素调查研究

陈艺萍 何文芳 熊淑云 李观蓝 程丹微

慢性阻塞性肺病(COPD)死亡率位居全球第4，我国年龄≥40岁人群中，COPD总患病率高达8%，该病与雾霾、吸烟等有害颗粒或气体引起肺部炎症密切相关，具有可逆、进行性特点[1]。有研究表明[2]，约半数以上住院进入ICU治疗的老年COPD患者出院后1个月内至少再住院1次，且每人每次平均住院费用昂贵。2013年《美国医学会杂志》首次提出[3]，采用1个月内再住院率评估医疗效果以及慢性疾病患者1个月内病情急性加重再入院概率，因为COPD患者1个月内再住院多其急性加重周期短，不仅造成沉重的经济负担，而且对肺功能损伤严重、致残率和致死率极高[4]。本研究探讨慢性阻塞性肺病(COPD)患者出院后1个月内再住院的相关危险影响因素，提出相应对策，旨在为临床治疗提供借鉴。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月至2019年6月收治的COPD住院并在出院1个月内再住院的患者46例为观察组，同时收集同时期，病情严重程度相近的COPD住院患者并在出院1个月内未再住院患者46例为对照组。纳入标准[5]：年龄≥60岁；符合中华医学会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，并依据病史、肺功能检查、临床症状在我院确诊并接受住院治疗；患者和家属自愿参与本次调查并签署知情同意书。排除标准[6]：合并其他心肝肾、造血系统、肿瘤等疾病；患有认知障碍和精神疾病；易过敏体质，对多种药物过敏；具有先天性缺陷；临床资料不全。观察组男31例，女15例；年龄60～84岁，平均(72.19±8.45)岁；病程3～21年，平均(14.87±7.29)年；轻中度29例，重度及以上17例。对照组男30例，女16例；年龄61～85岁，平均(72.69±9.08)岁；病程4～20年，平均(13.94±8.15)年；轻中度28例，重度及以上18例。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 调查方法 调取两组患者病历，使用问卷调查收集并记录患者一般资料、治疗情况和并发症状况等信息，一般资料包括性别、年龄、发病季节、吸烟史、居住状况等，治疗情况相关因素如：中医辨证分型判定、住院期间不同抗生素使用频次、激素使用情况、住院时长、出院后吸入药物使用，并发症状况相关因素包含合并症种类、数量、院后依从性等。征求患者和家属同意后，分析研究造成COPD患者出院后1个月内再住院的单因素和多因素。

1.3 诊断标准 (1)COPD急性加重诊断和严重程度评估。依据2013年中华医学会慢性阻塞性肺疾病学组修订及发布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[7]，基于患者病史，根据患者起病呼吸症状、全身不适、运动耐力等临床症状，结合胸部影像学检查、肺功能测定、动脉血气分析和心电图检查等对COPD急性加重及严重程度进行评价。(2)中医辨型评估。根据中华医学会制定的《中医内科常见病诊疗指南》以及相关文献[8-9]，将本研究患者分为痰浊壅肺、痰热郁肺、痰瘀互阻、燥邪伤肺和阳虚水泛证5类，其中痰浊壅肺证症状：咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，舌体胖大。痰热郁肺证症状：烦躁，痰黄或白、粘稠难咯，身热，口渴欲饮，舌质红，脉数或滑数。痰瘀互阻证症状：胸闷，咳痰多或痰中夹血，脉弦滑或弦涩。燥邪伤肺证症状：咳嗽少痰，或痰夹血丝，口渴，伴发热，脉浮数。阳虚水泛证症状：心悸，喘咳，腹部胀满有水。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.00统计学软件，计数资料的比较采用χ2检验，采用多元logistic回归分析确定影响COPD患者出院后1个月再住院的危险因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 COPD患者出院后1个月内再住院的单因素分析 是否吸烟、合并症数量、住院期间碳氢酶烯类抗生素使用、激素全身使用、出院后是否吸入药物以及院后依从性情况是影响COPD患者出院后1个月再住院的相关因素(P<0.05)。

表1 COPD患者出院后1个月内再住院的单因素分析(例)

2.2 COPD患者出院后1个月内再住院多因素logistic回归分析 在可能造成COPD患者出院后1个月内再住院危险因素的6项单因素分析中，进行多元逐步回归分析，筛选结果显示，针对COPD患者出院后1个月内再住院患者，合并症数量、碳青霉烯类抗生素药物使用、住院间全身激素使用是COPD患者发生1个月内再住院的独立危险因素(P<0.05)，而出院后药物吸入和出院后良好医嘱依从性是保护因素(P<0.05)，见表2。

表2 COPD患者出院后1个月内再住院的多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 合并症数量对COPD患者出院1个月内再住院风险影响 报道指出[10]，COPD患者合并心血管疾病、糖尿病及支气管哮喘等症状，1年内平均再住院概率约是无合并症的2倍，并且合并症数量增多，COPD患者再住院风险明显加重。本研究结果显示，患者合并症数量≥3个时，风险系数为OR=1.824，表明COPD与其他多种疾病共存时，严重影响其预后。原因可能是以心血管疾病如肺源性心脏病、冠心病等为例，患者出院后血管内皮细胞功能仍存在障碍，易引发AECA生成和全身炎症反应，而患者接受治疗时，单一合并症容易被发现并干预，涉及多学科疾病时，一些与COPD症状类似，如抑郁症、心功能不全等，容易被忽视，在患者出院后严重威胁患者生活质量[11-12]。同时，多合并症病理复杂，受年龄、吸烟史、环境等因素影响，稍不注意治疗或干预，便会增加COPD患者致残或死亡风险[13]。因此，医护人员可以建立COPD多学科参与治疗和预防小组，针对不同患者状况，高效、全面、准确诊断其合并症种类和数量，提高患者预后和生活质量。

3.2 住院期间碳青霉烯类抗生素和全身激素使用对COPD患者出院1个月内再住院的影响 陈燕[14]关于COPD患者住院期间抗菌药物与1个月内再住院的相关性研究发现三代加酶类、喹诺酮类药物使用与再住院不相关，而碳青酶烯类抗生素频繁使用明显加大再住院风险，该结果与本研究碳青酶烯类抗生素使用(OR=2.076)增加再住院概率基本相符。可能原因如下[15]：(1)院后碳青酶烯类药物应用，提高细菌耐药性，出院后由于环境变化、抗菌药物使用不规范易发生二次入院。(2)碳青霉烯类抗生素使用，引发患者肠道球杆菌增多，导致菌群混乱，长期使用进一步加深紊乱和院后二次感染。同样，激素如糖皮质激素与抗生素均可提高治疗效果，防止炎症或病情加重，但长期大剂量激素使用和方法不规范，明显增加患者1个月内再住院风险，本调查中全身激素使用是出院后1个月内再住院独立危险因素(P<0.05)。说明全身激素应用抑制细胞免疫力，减弱吞噬细胞功能，阻碍了中性粒细胞溶酶释放、细胞或液体渗出，导致院后纤维屏障和创伤修复减缓，同时淋巴细胞产生的抗体减少，降低宿主抗原抗体反应。因此，接受全身激素治疗患者院后易感染侵袭性真菌，且强抗药性导致免疫缺陷，预后较差。

3.3 出院后药物吸入情况和COPD患者医嘱依从性对患者出院1个月内再住院影响 相关文献显示[16]，COPD治疗能缓解病情和控制并发症，但无法避免院后肺功能缓慢减弱，而各类吸入药物能够快速达到肺部，避免清除效应，有效帮助患者院后维持稳定状态。所以，患者院后药物使用和医嘱依从性对于维持其生命健康、预防和治疗COPD具有重要意义。本研究显示，院后规律性药物吸入(OR=0.859)和医嘱依从性提高(OR=0.903)可以明显降低再入院风险，这与宋竹翠等[17]提出医院-社区-区委会-居民-家属干预模式，利于提高患者自护能力和依从性大致相同。由于COPD院后依从性与社会支持、文化程度、初期干预效果等有关，因此，医护人员需详细制定院后用药指导，嘱咐家属监督，针对文化程度、理解能力较弱患者采用通俗易懂语言，定期随访，及时根据病情调整措施。

综上所述，本研究对COPD患者出院后1个月内再住院的相关危险影响因素进行探讨，结果说明医护人员针对COPD患者临床需合理选择应用抗生素、激素等药物，重视患者用药依从性，联合多学科全面诊断治疗，以降低患者二次入院率，减少致残率和死亡率。