集束化护理管理在预防人工气道患者非计划拔管中的应用效果

叶秀云 贺新凤 蒋淑兰

集束化护理是一套较为完善的护理方式，在对病情严重的患者的护理过程中，能够使其在住院治疗期间得到较为科学化的护理[1]。人工气道是帮助患者呼吸，保证其能够正常呼吸的医疗措施，它在患者与呼吸机的连接中起着十分重要的作用，但是在具体的操作过程中，经常会出现非计划拔管问题[2]，从而导致患者呼吸阻塞、窒息、心肺功能衰竭，甚至导致死亡[3]。我院对收治于EICU的患者给予集束化护理管理,临床效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年1月我院收治于EICU患者100例为研究对象，随机将其等分为观察组和对照组。纳入标准：符合EICU收治标准；年龄≥18岁；患者或其家属文化水平小学以上，具有沟通能力，医依从性高，自愿或家属愿意并配合置管；行PICC置管后配合护理人员进行导管维护；知情同意参与本研究。排除标准：有PICC穿刺禁忌证；有精神疾病；有严重皮肤病；有严重出血性疾病。对照组中男23例，女27例；年龄20～83岁，平均(52.50±5.62)岁；疾病类型:脑血管疾病14例，肺部感染、ARDS类疾病5例，食管癌3例，冠心病、心衰类疾病6例，胃肠道术后6例，肾、膀肤术后8例，子宫切除术后7例，卵巢癌1例；PICC穿刺部位:贵要静脉21例，肘正中静脉16例，头静脉13例。观察组中男26例，女24例;年龄21～81岁，平均(50.32±7.20)岁;疾病类型:脑血管疾病13例，肺部感染、ARDS类疾病8例，食管癌2例，冠心病、心衰类疾病8例，胃肠道术后5例，肾、膀肤术后8例，子宫切除术后6例，卵巢癌1例PICC穿刺部位:贵要静脉26例，肘正中静脉13例，头静脉11例。两组患者性别、年龄、病症类别比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用机械通气常规护理方法。(1)保持导管的稳定，呼吸流通正常，严格无菌操作等[4]。(2)评估穿刺点周围皮肤，有无湿疹、水泡、红肿，敷贴有无卷边、松脱。(3)更换敷贴时使用碘伏消毒皮肤，范围大于10 cm×10 cm。(4)妥善固定导管，防止折叠、扭曲。(5)保护肝素帽，有血液或药液残留则立即更换。(6)采用10 ml注射器回抽，见回血后，以20 ml生理盐水脉冲式冲管，封管时，以2 ml肝素盐水正压封管，浓度为10 U/ml，每12 h 1次，输入肠外营养液后冲管1次。(7)并发症处理。出现静脉炎或导管相关性血流感染时，遵医嘱湿敷或使用抗生素，发生导管阻塞时，分析是否为药物性或血栓性堵管，选择合适的疏通剂:若为药物性堵管，根据临床药剂师指导及医嘱，输入pH值与之相对的溶液来溶解沉淀物;若为血凝块形成所致，可先用10 ml注射器轻轻地回抽，严禁向前推送，尽可能地将凝块抽出，忌用暴力、导丝或者冲管等方式清除血凝块，以免导致导管损伤、破裂或栓塞，遵医嘱注入肝素钠稀释液或尿激酶溶栓。观察组在对照组的基础上采用集束化护理管理。成立护理小组，成员包括主治医师，责任护士，有丰富经验的护士。工作内容主要为：(1)合理安排药物输注顺序，及时更换液体。(2)冲封管:冲管液为20 ml的生理盐水，脉冲式冲管;封管液为肝素盐水，浓度为10 U/ml，液量每次5 ml，剩余0.5 ml时边推边退，以形成正压，力度逐渐减小，每8 h 1次，输入肠外营养液时每4 h 1次。(3)密切观察患者的意识状态以及全身情况，避免患者术侧肢体剧烈活动牵拉、折叠管道，妥善固定导管，及时更换肝素帽，保持导管通畅。(4)观察血管状态:观察患者术侧肢体是否有疼痛、肿胀、皮温增高、硬结、皮肤紫红改变或感觉异常等静脉血栓疑似临床症状。采用彩色多普勒超声监测术监测静脉，若发现有血栓前状态或血栓已形成，则作好溶栓准备。监测频率:术后1周内每2 d监测1次，此后1次/周，直至出院。若出现相关阳性体征，则立即行超声监测。超声监测方法:检查时采取仰卧位，依次检查导管侧锁骨下静脉、腋静脉、胧静脉、肘正中静脉、头静脉、贵要静脉以及上臂浅静脉，必要时检查导管侧颈内静脉。探头纵切与横切相结合，观察管腔内导管的位置、状态、血管壁是否光滑。如有血栓形成，观察血栓大小、形态、与管壁关系，特别注意观察管腔内壁与血栓的关系，及血栓周围血管是否有侧枝循环形成。检查过程中，可嘱患者做乏氏动作(关闭声门，用力呼气)，出现血流充盈情况时，不要挤压栓塞段血管，以防止血栓脱落。同时，每周行血清D-二聚体计数、PLT计数检测。(5)每日观察置管手臂情况，如术侧上肢肿胀、上臂围增加2 cm以上、疼痛、皮肤温度增高、皮肤颜色是否为阳性体征。使用超声判断是否发生静脉炎，若静脉内膜部分或者弥漫性增厚、毛糙、回声增强，则为阳性，监测频率与血栓的超声监测频率。(6)定期使用超声监测导管尖端的位置，特别注意导管是否误入颈静脉，监测频率同血栓监测频率。(7)穿刺点处使用水胶体敷料，每7 d更换一次。观察穿刺点有无渗液或渗血，渗液或渗血较多者选用纱布敷料，术后24 h更换一次，渗血减少至<0.3 ml以后2次/周，渗血停止后改用水胶体敷料。(8)避免人工气道出现的风险，针对非计划拔管的风险做出相应的评估。要求护士等相关人员必须严格遵循评价标准、有计划地观察并且评价患者的恢复情况、心理状态、身体状况、约束情况，经常检查插管是否稳定、是否感染、气囊是否出现漏气、约束是否有效果等，避免患者出现非计划拔管的现象，保证其生命安全[5]。

1.3 评价指标 比较两组非计划拔管率，肺部感染率，医疗纠纷发生情况；比较两组通气时间，住院总费用以及住EICU的时间。

2 结 果

2.1 两组意外拔管，肺部感染、发生医疗纠纷的比较(表1)

表1 两组意外拔管，肺部感染、发生医疗纠纷比较(例)

2.2 两组通气时间、住院费用、住EICU时间比较(表2)

表2 两组患者通气时间、住院费用、住EICU时间比较

注:1)为u值，2)为t值。

3 讨 论

非计划拔管是医疗机构重症监护室护士所面临的重大难题之一，很大程度上影响重症监护室的医疗护理安全。相关报道显示[6]，重症监护室患者出现非计划拔管现象的概率约为10.8%。另有研究显示[7]，针对患者采取集束化护理措施之后，患者出现肺部感染、意外拔管率、医疗事故的概率明显降低，本研究结果显示，观察组通气时间、住EICU时间、住院费用低于对照组(P<0.05)。此外，有研究提出[8]，非计划拔管会影响患者的康复，延长EICU监护的时间，病情可能发生恶化甚至死亡，特别是肺部感染症状会使得患者通气时间延长，增加经济负担。集束化护理措施有利于降低住院经济费用，且有利于患者康复[9-10]。本研究中组建集束化护理小组，经过严格的考评筛选出优秀的医护团队，并制定出切实可行的实施方案，在护理干预措施实施之前，集束化护理小组凭借动态观察的形式，针对性分析了潜在危险因素，并且与其积极、有效地交流，针对调整患者体位，降低非计划拔管的发生。

观察组在实施集束化护理措施后，患者出现的非计划拔管率、并发症发生率、护患纠纷发生率低于对照组(P<0.05)，提示集束化护理干预可以有效降低并发症的发生率，具有良好的护理效果。在实施集束化护理的过程中，护理人员参考大量的有关非计划拔管的资料，设计了相应的护理措施,熟练掌握了集束化护理的方式、操作流程以及作用，进行了专业的培训[11-12]。在操作时，集束化护理小组成员对患者细心检查，最大程度地排除了危险因素，并采取了相应的措施。气道的检查、体位的管理、肢体的固定、患者的心理辅导与沟通、必要的风险评估和翻阅大量的文献，制订相应的护理方案,合理安排药物输注，密切观察患者的意识状态和血管情况，对可能发生并发症的情况进行严密监控，做好风险预案，加强患者的心理辅导，对患者肢体进行有效的固定，进行相应的风险评估及建立良好的护患关系，最大程度地降低非计划拔管的发生[13-14]。缩短了患者的通气时间，降低了医疗费用，结果显示,观察组通气时间、医疗费用低于对照组(P<0.05)，分析其原因，主要是通过集束化护理有效避免并发症的产生。

综上所述，对EICU人工气道患者进行集束化护理，能够很好地避免非计划拔管情况的出现，增加ICU的护理效果，有效地降低患者及其家庭的经济压力，值得推广应用。