成人血流感染病原菌分布和耐药性分析

洪亢亢,李劳冬，凌宙贵，蒋连强，唐贞明 (.广西医科大学第四附属医院特需病房，广西 柳州 545005；.广西医科大学第四附属医院呼吸内科，广西 柳州 545005)

血流感染包括菌血症和败血症，是指侵入血液循环的病原菌在体内生长繁殖并产生毒素和代谢产物，从而引起全身炎性反应，具有起病急、进展快和死亡率高等特点，其病死率可高达28%[1]。近年来，血流感染的发病率呈增加趋势，如何提高血流感染的早期诊断和有效的抗感染治疗是目前研究的热点。本研究通过回顾性分析2014年1月～2016年12月我院成人血流感染的病原菌分布和耐药性，从而指导临床抗生素的运用，以期提高成人血流感染的治愈率，降低其死亡率。现报告如下。

1 对象与方法

1.1菌株来源：收集2014年1月～2016年12月我院血培养阳性的成人血流感染患者1 369例，男779例，女590例，男女比例为1.3∶1，年龄18～97岁，平均(59.21±16.38)岁。血培养分离出病原菌1 423株，同一病例相同部位所获重复菌株除外。

1.2研究方法：标准程序采血后按常规方法培养分离，采用美国德灵公司MicroScanAutoScan-40半自动微生物鉴定仪和药敏系统及配套同时进行菌株鉴定和药物敏感性测定。药物检测方法为微量稀释法测定最低抑菌浓度(MIC)，受检细菌的菌液浓度为0.5麦氏单位，结果判读以敏感(S)、中介(I)和耐药(R)报告结果，耐药率为(I+R)。

1.3质控菌株：大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黄色葡萄球菌ATCC 25923和铜绿假单胞菌ATCC 27853，购自国家卫生和计划生育委员会临床检验中心。

2 结果

2.1病原菌分布：血培养共分离出病原菌1 423株，其中革兰阴性菌903株，占63.45%，革兰阳性菌463株，占32.54%，真菌57株，占4.01%。革兰阴性菌主要以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌为主，分别占36.12%(514/1 423)、12.65%(180/1 423)和2.67%(38/1 423)，铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、嗜水气单胞菌、沙门菌属、嗜麦芽黄单胞菌和其他革兰阴性菌分别占2.32%(33/1 423)、1.27%(18/1 423)、0.98%(14/1 423)、0.84%(12/1 423)、1.05%(15/1 423)、0.77%(11/1 423)和4.78(68/1 423)。革兰阳性菌主要以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和粪肠球菌常见，分别占17.71%(252/1 423)、6.32%(90/1 423)和1.83%(26/1 423)，屎肠球菌和其他革兰阳性菌分别占1.41%(20/1 423)和5.27%(75/1 423)。

2.2主要革兰阴性菌的耐药性：大肠埃希菌以产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株为主，达50.39%(259/514)，而产ESBLs的肺炎克雷伯菌只有17.22%(31/180)。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、阿米卡星和亚胺培南较为敏感。鲍曼不动杆菌耐药性较高，基本>40%，见表1。

表1 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率

抗菌药物大肠埃希菌(n=514)产ESBLs(n=259)株数耐药率(%)非产ESBLs(n=254)株数耐药率(%)肺炎克雷伯菌(n=180)产ESBLs(n=31)株数耐药率(%)非产ESBLs(n=149)株数耐药率(%)鲍曼不动杆菌株数(n=38)耐药率(%)阿莫西林25910016966.543110014910038100氨苄西林25910017167.323110014910038100哌拉西林/他唑巴坦72.7020.7939.68001950氨苄西林/舒巴坦22888.0314155.51311002214.772052.63头孢曲松259100114.333110010.673386.84头孢唑林2591002811.023110032.0138100头孢塞肟259100135.123110010.67……头孢吡肟11142.86001651.61002052.63头孢他定8833.9831.181754.84002463.16头孢替坦103.8610.3913.230038100氨曲南16362.9320.792270.97003694.74妥布霉素15258.698433.071651.6174.701744.73阿米卡星135.02000010.67……庆大霉素15359.078232.281135.4864.031950左氧氟沙星18169.886224.411548.3942.681847.37环丙沙星18471.046525.591754.8485.371847.37呋喃妥因4416.99259.842477.4211778.5238100亚胺培南10.390013.23001847.37磺胺甲恶唑/甲氧苄啶16664.0912047.242374.19149.40513.16

2.3主要革兰阳性菌的耐药性：凝固酶阴性葡萄球菌以耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCN)为主，达80.95%(204/252)，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)只有21.11%(19/90)。凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和粪肠球菌对呋喃妥因、利奈唑胺、替加环素、万古霉素和奎奴普汀较为敏感。见表2。

3 讨论

本研究显示，血培养分离出的革兰阴性菌达63.45%，革兰阳性菌为32.54%，真菌为4.01%，与多数研究相符[2-4]，成人血流感染的病原菌以革兰阴性菌为主。革兰阴性菌中以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌多见，而革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和粪肠球菌多见。

ESBLs是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最重要的耐药机制，产ESBLs菌株可通过水解青霉素类、氧亚氨基头孢菌素和单环酰胺类氨曲南的β-内酰胺环产生耐药，并利用耐药质粒进行传播。近年来，由于青霉素和头孢菌素在临床上的广泛应用，ESBLs菌株的检出率呈增加趋势，本院血流感染产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为50.39%和17.22%，与赵春江等报道[5]大致相仿。药物敏感试验显示：产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率普遍高于非产ESBLs菌，对氨苄西林、阿莫西林、头孢曲松、头孢唑林和头孢塞肟100%耐药，对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦和阿米卡星的耐药性较低，均不超过10%，对其余抗菌药物的耐药性高，达30%～80%。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌占检出菌的48.77%，是血流感染最常见的致病菌，提示临床上急性发热，高度可疑血流感染时，可选用头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和亚胺培南等抗感染治疗，根据血培养药敏结果更换敏感抗菌药物。

鲍曼不动杆菌是广泛存在于自然界的常见条件致病菌，其检出率逐年增加，已超过铜绿假单胞菌，跻身非发酵菌的首位，其强大的获得性耐药性和克隆传播能力，使其对大多数抗菌药物的耐药性达50%以上[6]。本研究显示，鲍曼不动杆菌具有较高的耐药性，除磺胺甲恶唑/甲氧苄啶外，对其他抗菌药的耐药率均>40%，可能与磺胺甲恶唑/甲氧苄啶在临床运用较少有一定的关系。含舒巴坦的β内酰胺酶类抑制剂、碳青霉烯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素耐药率相对较低，只有40%～55%，仍然是鲍曼不动杆菌治疗的推荐抗菌药物。鲍曼不动杆菌耐药率高，血流感染死亡率高[7]，需引起临床医师的高度重视。

葡萄球菌分为凝固酶阳性葡萄球菌和凝固酶阴葡萄球菌，凝固酶阳性葡萄球菌主要为金黄色葡萄球菌。近年来，随着人口老龄化、肿瘤高发、免疫抑制和侵袭性操作增多，表皮葡萄球菌、头状葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌人亚种和沃氏葡萄球菌等凝固酶阴葡萄球菌和金黄色葡萄球菌的检出率已位居血培养革兰阳性菌的前2位，是血流感染最重要的革兰阳性致病菌，与文献报道[2～4]相一致。凝固酶阴葡萄球菌为人体皮肤和黏膜的正常菌群，一般认为血培养检出的大部分凝固酶阴葡萄球菌为污染菌[3]，临床医师需通过多次不同部位采血同时结合临床加以鉴别。随着抗菌药物的广泛运用，耐甲氧西林葡萄球菌的检出率和耐药性不断增高，给血流感染的治疗带来巨大的困难，本研究显示：MRSCN和MRSA的检出率分别为80.95%和21.11%，且其对青霉素、β内酰胺酶抑制剂类、头孢菌素类、大环内脂类、四环素和克林霉素均具有较高的耐药性，临床上需谨慎使用。MRSCN和MRSA对呋喃妥因、利奈唑胺、替加环素、万古霉素和奎奴普汀较为敏感，可作为首选药物[4,8]。MRSCN对莫西沙星和左氧氟沙星耐药率分别为32.84%和67.65%，但MRSA和MSSA对二者的耐药率均不超过16%，仍然是临床上治疗金黄色葡萄球菌血流感染的可选药物。粪肠球菌对青霉素、氟喹诺酮类、庆大霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、替加环素、万古霉素和奎奴普汀具有较强的抗菌活性，耐药率<30%，但对克拉霉素、四环素和红霉素的严重耐药，耐药率>75%。

表2 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率

抗菌药物凝固酶阴性葡萄球菌(n=252)MSSCN(n=48)株数耐药率(%)MRSCN(n=204)株数耐药率(%)金黄色葡萄球菌(n=90)MSSA(n=71)株数耐药率(%)MSRA(n=19)株数耐药率(%)粪肠球菌(26)株数耐药率(%)青霉素G3266.672041006591.5519100415.38阿莫西林3266.672041006591.5519100415.38哌拉西林/他唑巴坦002041000019100……头孢克洛00204100001910026100头孢唑林00204100001910026100头孢西丁00204100001910026100头孢吡肟00204100001910026100头孢他定00204100001910026100庆大霉素24.179647.06811.27210.53623.08莫西沙星24.176732.8411.41210.53415.38左氧氟沙星816.6713867.6568.45315.79623.08环丙沙星816.6714068.6379.86526.32623.08呋喃妥因12.0831.470015.2613.85磺胺甲恶唑/甲氧苄啶1531.2510049.021115.49315.79……利奈唑胺0000000013.85四环素2143.757536.762028.171473.682076.92替加环素0000000000万古霉素0000000000克拉霉素1633.3315375.003042.861789.4726100红霉素1837.5017585.783042.861684.212596.15阿奇霉素1633.3317183.822940.851578.95……利福平36.255125.0022.82315.79……克林霉素1633.3317083.333042.861684.21……奎奴普汀0052.45000000

综上所述，本院成人血流感染以革兰阴性菌为主，常见革兰阴性菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、阿米卡星和亚胺培南较为敏感，而常见革兰阳性菌对呋喃妥因、利奈唑胺、替加环素、万古霉素和奎奴普汀较为敏感。临床医师应高度重视成人血流感染病原菌的分布和耐药性检测，根据检测结果及早准确地使用抗菌药物，提高血流感染的治愈率，减少耐药菌的发生。