经腹直肌外侧入路联合髂骨后入路治疗复杂骨盆髋臼骨折的临床研究

罗 军，郭伟华，欧阳好，吴任涛，刘小鹏，王 虎，陈淑玲 (广东医科大学附属东莞市厚街医院骨科，广东 东莞 523945)

复杂骨盆髋臼骨折在临床上并不少见，多因外力因素所致，以高能量暴力损伤为主[1]。考虑到骨盆及髋臼解剖结构的复杂性，且骨折部位容易发生移位，治疗起来存在较大的挑战。经腹直肌外侧入路和髂骨后入路均为复杂骨盆髋臼骨折的手术入路方式，在临床上均得到了广泛应用，但是否可将两种入路方式结合起来，却缺少有相关文献报道。本研究针对我院收治的76例复杂骨盆髋臼骨折患者，通过经腹直肌外侧入路联合髂骨后入路实施手术，对其效果展开探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2013年10月～2018年10月在我院接受治疗的复杂骨盆髋臼骨折患者76例进行研究，根据数字随机表分为对照组与观察组，每组38例。对照组中男21例，女17例；年龄21～68岁，平均年龄(46.87±2.34)岁；AO分型：A型、B型、C型各有15例、12例、9例。观察组：男23例，女15例；年龄22～69岁，平均年龄(46.91±2.54)岁；AO分型：A型、B型、C型各有16例、13例、7例。两组上述资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

纳入标准：①均经X线片、CT等方式检查确诊；②均为复杂型骨折；③年龄18～70岁；④依从性良好，自愿参与且签署知情同意书；⑤经医院伦理委员会批准。排除标准：①骨质疏松患者；②合并心、肝、肾等器官功能病变；③合并恶性肿瘤者；④精神系统疾病，认知障碍；⑤手术治疗禁忌证。

1.2方法：①对照组采用髂骨后入路：仰卧位，行全身麻醉。切口自髂棘前缘2/3处经过髂前上棘、腹股沟韧带至耻骨联合上3 cm处，将皮下软组织逐层切开，使得腹股沟韧带充分暴露于视野中。从腹股沟韧带上方约0.3 cm的位置将腹横肌切开，分离腹外肌腱以及附着点，暴露骶髂关节前方，直达腹股沟管，牵引带逐层牵开腰肌、股神经、股动静脉等，使得髂骨翼、四方体、耻骨支等暴露，骨折部位进行复位内固定处理，用顶棒/复位钳复位，空心螺钉固定或钢板固定。②观察组采用经腹直肌外侧入路联合髂骨后入路：自双侧髂骨后上棘沿髂嵴向前行一道切口(弧形，长度约15 cm)，皮肤软组织切开并显露髂骨及骶髂关节。在距髂骨和骶骨翼耳状面相对缘1 cm的位置，打入复位螺钉，各打入1枚，螺钉尺寸为4.5 mm，安放Matta钳(克氏针临时固定)，直视下予解剖复位，取2块弧形重建钢板(规格：4～6孔3.5 mm)，塑形后贴于髂骨翼外表面，用螺钉固定。安放负压引流管，缝合切口。翻转平卧位，左侧腹直肌旁行切口，切开皮肤软组织，自腹膜后组织间隙进入，暴露真骨盆环并切断，后结扎。显露左侧骶髂关节，如果处于分离状态，则取1块桡骨远端3孔“T”形板，跨左侧骶髂关节前方固定。复位处理耻骨及髋臼骨折，处理时采用克氏针固定，将4.5 mm的中空拉力螺钉1枚用于加压固定髋臼后柱。采用2块重建钢板螺钉用于固定耻骨联合、耻骨支以及髋臼前柱，放置负压引流管，缝合切口。

1.3观察指标：比较两组的手术治疗指标、髋臼骨折复位质量和髋关节功能恢复情况。手术治疗指标包括手术时间、切口长度、术中出血量。采用Matta标准对髋臼骨折复位质量进行评价，分为解剖复位、满意复位和不满意复位，移位≤4 mm表示解剖复位，移位在4～20 mm范围内表示满意复位，移位>20 mm表示不满意复位。采用Majeed标准对术后髋关节功能恢复进行评价，分为优、良、可、差，评分≥85分表示优，70～84分表示良，55～69分表示可，<55分表示差。

2 结果

2.1两组各手术治疗指标的比较：在手术时间、切口长度、术中出血量方面，对照组和观察组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别例数手术时间(min)切口长度(cm)术中出血量(ml)对照组38146.30±25.4610.56±2.13489.76±56.41观察组38148.91±26.0311.08±2.45493.54±58.27t值0.4420.9870.287P值0.6600.3270.775

2.2两组骨折复位质量情况比较：观察组Matta评分满意度率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组骨折复位质量情况比较[例(%)]

组别例数解剖复位满意复位不满意总满意对照组3817(44.74)15(39.47)6(15.79)32(84.21)观察组3820(52.63)17(44.74)1(2.63)37(97.37)χ2值3.934P值0.047

2.3两组髋关节功能恢复的比较：观察组术后髋关节功能恢复优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组髋关节功能恢复的比较[例(%)，n=38]

组别差可良优总优良对照组4(10.53)9(23.68)13(34.21)12(31.58)25(65.79)观察组1(2.63)4(10.53)15(39.47)18(47.37)33(86.84)χ2值4.659P值0.031

3 讨论

临床手术治疗复杂骨盆髋臼骨折时，常选择经腹直肌外侧入路的方式，而该入路方式也成为较为经典的剖腹探查入路[2]。经腹直肌外侧入路的优点比较明显，集中表现在以下几个方面：①相较于髂腹股沟入路，损伤小，操作简单，暴露直接，视野清晰；②直视下对四方体区、骨盆环及髂骨内侧面骨折复位固定；③与改良Stoppa入路相比较，切口存在延长可能性，在治疗骨折移位严重患者、肥胖患者时，发生显露不足的可能性更低[3-4]。但是经腹直肌外侧入路的方式也存在一定的局限性。比如，采用该入路方式时，涉及解剖结构包括腹股沟管、股神经、股外侧皮神经的，对患者容易造成一定的损伤，且因暴露较多、时间较长，发生并发症的可能性较大[5]。同时，对于复杂骨盆骨折合并髋臼骨折患者手术治疗而言，采用单一切口入路难以满足各类骨折的固定，往往需要联合入路[6]。

本研究针对复杂骨盆髋臼骨折患者，在经分析之后，发现采取经腹直肌外侧入路的方式不存在显露不足的问题，固选择该入路方式。由于涉及的骨折固定较多，因联合髂骨后入路。本研究结果显示，在各项手术治疗指标方面，观察组和对照组差异不大，说明了联合入路的方式，并不会对手术的治疗，尤其是进程和创伤造成很大影响，表明了联合入路的可行性和可操作性。在骨折复位质量、髋关节功能恢复的比较中，同对照组相比较，观察组均更优，差异有统计学意义(P<0.05)，说明了联合入路的有效性，更加有利于促进患者骨折的复位以及术后功能的恢复。经腹直肌外侧入路联合髂骨后入路治疗，在进行复位固定处理的过程中，坚持“先近后远，先骨盆后环后髋臼再骨盆前环”的处理原则，能够提升复位固定的效果，稳定性有保证，这对后续功能的恢复更加有利[7-8]。

综上所述，复杂骨盆髋臼骨折采用经腹直肌外侧入路联合髂骨后入路治疗，不仅有利于提升手术治疗的效果，还能够促进患者术后骨折复位和髋关节功能恢复，具有较高的推广及应用价值。