针对性滚转试验对提高外半规管前臂管石症诊断率的探讨

曹海南蒋雯陈橹冰苏俊邱杰*

1青岛大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科研究生在读，青岛市市立医院耳鼻咽喉头颈外科(青岛266011)

2徐州医科大学(徐州221000)

3青岛大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科(青岛266000)

4浙江中医药大学(杭州310053)

良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）是眩晕门诊中最常见的一种外周性眩晕疾病[1,2]，其确切发病机制尚不明确，通常认为是耳石碎片脱落至半规管内或嵴帽处从而引发由头位改变出现的眩晕。BPPV按受累半规管分类可分为后半规管BPPV、外半规管BPPV、前半规管BPPV及多半规管BPPV，其中外半规管BPPV约占10%～30%[3]。外半规管BPPV根据滚转试验诱发的眼震类型分为向地性眼震和离地性眼震，其中出现离地性眼震的BPPV又可细分为前臂管石症和嵴帽结石症。在临床工作中发现，外半规管嵴帽结石症复位成功率较低[4]，前臂管石症复位成功率较高[5]，而在滚转试验时外半规管嵴帽结石症及前臂管石症均表现为离地性眼震，临床中较难以区分[5]，其复位治疗手法亦有不同。为更好的对出现离地性眼震的外半规管BPPV进行诊断，本文提出在常规滚转试验的基础上加做一种针对性的滚转试验，通过比较针对性滚转试验使用前后外半规管前臂管石症的检出率，从而评价针对性滚转试验对外半规管前臂管石症诊断率的影响。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2017年3月1日至2019年2月26日于青岛市市立医院耳鼻喉科门诊诊断为BPPV的患者，共计529例，其中滚转试验出现离地性眼震的外半规管BPPV患者66例。66例患者中，男性24例，女性42例；年龄21岁到84岁，平均年龄57.76±13.12岁。

1.2 诊断标准及检查方法

入选标准：①所有患者均为改变头位后而出现反复发作的、持续时间较短的眩晕或头晕；②排除其他疾病，如梅尼埃病、前庭性偏头痛、迷路炎、前庭神经炎、前庭阵发症、上半规管裂综合征、体位性低血压、后循环缺血及心理精神源性眩晕等；③患者均经Dix-Hallpike试验排除后半规管BPPV，经滚转试验诱发出水平离地性眼震。所有患者诊断标准参照2017年由中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会颁布的良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南。

1.3 检查方法

对照组：17例患者采用常规滚转试验。①患者仰卧于检查床，屈头30°，头快速向右侧转90°，保持头位1分钟，观察患者出现眼震的性质、强度及持续时间；②随后患者头回到中位，再快速转向对侧90°，保持头位1min，继续观察患者出现眼震的性质强度及持续时间；③重复步骤①②，观察患者眼震的变化情况。

测试组：49例患者采用常规滚转试验及针对性滚转试验。①行常规滚转试验，由常规滚转试验确定患者受累半规管；②如患者在常规滚转试验中离地性眼震未变为向地性眼震，则患者仰卧于检查床，屈头30°，头快速向患侧转90°，保持头位2～4分钟或至眼震消失；③随后患者头缓慢回到中位，保持头位2～4分钟或至眼震消失；④重复第2、3步骤2～3遍，观察患者眼震是否由离地性眼震转变为向地性眼震。

以上检查时如果患者不能完成转颈动作，则转颈动作改为侧卧。

1.4 统计学方法

2 结果

在529例患者中，上半规管患者8人（1.51%），后半规管患者291人（55.00%），多管型患者17人（3.21%），外半规管患者213人（40.26%），其中滚转试验中表现为向地性眼震的为147人（27.79%），仅66人（12.48%）在使用Dix-Hallpike test排除后半规管BPPV后，且在滚转试验中表现为离地性眼震（见表1）。

表1 529例BPPV患者发病类型分布（n=529）Table 1 Type distribution of 529 BPPV patients（n=529）

对照组的17名患者中2人被诊断为前臂管石症，其眼震潜伏期均＜10s，离地性眼震及向地性眼震持续时间均＜1min；15人被诊断为嵴帽结石症，其眼震潜伏期＜10s，持续时间均＞1min。测试组的49名患者中24人被确诊为前臂管石症,其中3名患者在常规滚转试验过程中眼震方向即由离地性眼震转变为向地性眼震，这3名患者中2人眼震潜伏期均＜10s，离地性眼震及向地性眼震持续时间均＜1min，1人离地性眼震潜伏期＜10s，持续时间＞1min，向地性眼震潜伏期＞10s，持续时间＜1min；其余21人眼震潜伏期均＜10s，离地性眼震持续时间＞1min，向地性眼震持续时间＜1min；25人被确诊为嵴帽结石症，其眼震潜伏期＜10s，离地性眼震持续时间＞1min，未出现向地性眼震。前者前臂管石症在出现离地性眼震的外半规管BPPV中所占比例为11.75%，后者的前臂管石症所占比例则为48.98%（见表2）。经SPSS（version 21.0.0）统计学分析，采用χ2检验计算，P=0.007，P＜0.05，表示对照组及测试组诊断为前臂管石症患者比例存在显著差异；通过PS（version3.1.6）power and samplesize calculations软件计算，Power=83.4%，Power值＞0.8，表示样本量足够。

表2 测试组与对照组前臂管石症和嵴帽结石症诊断情况（n=66）Table 2 Diagnosis of forearm canalolithiasis and cupulolithiasis in test group and control group（n=66）

3 讨论

近些年，BPPV逐渐为大家熟知，手法复位治疗由于操作简便且效果良好，成为BPPV的首选治疗方法。而手法复位治疗的效果取决于是否能正确诊断BPPV的类型并根据诊断选取适合的方法进行复位[6,7]。出现离地性眼震的外半规管BPPV分型复杂，可分为外半规管嵴帽结石症和外半规管前臂管石症[3]，而外半规管嵴帽结石症又可以细分为管侧结石及囊侧结石两种类型[8]，其复位手法各有不同。出现离地性眼震的外半规管BPPV在临床中复位效果较其他类型差[4,8]，其原因可能在于其诊断较其他类型BPPV困难。使用常规滚转试验+针对性滚转试验后，可见外半规管前臂管石症诊出率明显提高，复位时则可以选用Barbecue法进行治疗。

使用针对性滚转试验时，需要先依靠常规滚转试验判别患侧，根据诊断的患侧针对性的检查。其原理可能是：由于耳石碎片为细小的碳酸钙结晶，某些存在于外半规管前臂的游离耳石碎片悬浮于内淋巴液中，游离耳石碎片依靠重力移动缓慢，在常规滚转试验过程中，外半规管前臂内游离的耳石碎片或嵴帽松散结石脱落至半规管内而成的游离耳石碎片由外半规管前臂移动至外半规管后臂，使患者的眼震方向由离地性变为向地性。然而移动缓慢的耳石碎片在患者由向患侧转头然后由患侧转向正中位时，不能及时充分地从外半规管前臂移动至外半规管后臂内，因此此种患者的常规滚转试验常常显示双侧水平离地性眼震，且眼震时间大于1min，重复常规滚转试验眼震方向仍不改变，而被诊断为外半规管嵴帽结石症。而采用针对性滚转试验时，患者向患侧转头停留时间较长、由患侧转向正中位的动作较为缓慢，并且针对患侧多次进行滚转，使活动能力差的耳石碎片能充分地由外半规管前臂移动至外半规管后臂，从而使患者眼震方向由水平离地性眼震变为水平向地性眼震，一方面明确了诊断，另一方面为进一步的复位治疗奠定基础。

本回顾性分析发现在滚转试验基础上加做针对性的滚转试验使外半规管前臂管石症的患者检出率有所提高，虽然样本量有待增加，但是提示一种可能性：即过去被诊断为外半规管嵴帽结石症的患者，可能是前臂管石症的患者。而外半规管嵴帽结石症被认为有两种类型，分别为嵴帽管侧结石症与嵴帽椭圆囊侧结石症，复位手法略有不同。是否外半规管嵴帽结石症仅有嵴帽椭圆囊侧结石一种类型，而其他出现离地性眼震的外半规管BPPV均为前臂管石症，只是由于游离耳石碎片活动能力的差异，导致其在进行常规滚转试验时耳石碎片不能由前臂移动至后臂，而使眼震方向不发生改变。临床中是否可以在使用常规滚转试验+针对性滚转试验后，对眼震方向不发生改变的患者均采取嵴帽椭圆囊侧结石症的复位治疗手法进行治疗，是进一步研究的方向。