基于《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》五级的医院信息化建设实践及成果

于志强，侯静波

（赤峰学院附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

0 引言

赤峰学院附属医院是一所三级甲等综合性公立医院，现为一院两址，总建筑面积23万平方米，开放床位2200张，设置临床和医技科室59个，医院在职教职工2474人；卫生专业技术人员2198人，其中教授160人、副教授277人，博士15人、硕士353人，在各级学会和协会任职339人。拥有1个国家临床重点建设专科、2个自治区卫生医疗领先学科、2个自治区重点学科和13个院内重点学科，年门诊量93万余人次、收治病人7.5万人次、大中手术2万多例，医院以学科齐全、技术全面、专科突出、多学科综合优势和优质服务享誉蒙东地区，连续四届获得“全国百姓放心示范医院”称号。医院高度重视信息化建设，于 2019 年 6 月顺利通过电子病历系统应用水平分级评价五级认证，成为新标准后内蒙古自治区第一家通过电子病历系统应用水平分级评价五级认证的医院。

1 电子病历系统应用水平分级评价标准简介

1.1 评价目的

全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

1.2 评价对象

已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

1.3 评价分级

电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。各级别标准评价如下图1所示。

2 电子病历系统应用水平五级建设历程

2017年5 月，我院正式启动电子病历系统应用五级评审项目，经过院长办公室讨论，院周会动员，成立了电子病历系统应用水平分级评价五级工作小组，院长为项目组组长，项目组下设信息组、医务组、护理组、医技组，各组均由相关科室负责人组成，且各组均设信息工程部联络人一名，负责各组需求沟通协调工作。

项目组通过多次会议对《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》进行解读，逐一对标，根据标准要求明确各组分工，查找各组范围内存在的不足之处，并根据医院具体情况及发展要求，提出相应的改造方案，由信息工程部统一汇总分析，制订《赤峰学院附属医院基于电子病历系统应用水平分级评价（五级）标准的系统改造规划方案》，并根据方案协调各个厂商进行系统升级改造。

经过近一年半的系统改造，我院打造出了一套符合《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》五级标准要求，且符合医院发展现状的信息系统。2019年1月，我院进行了电子病历系统分级评价的文审填报，2019年6月2日，电子病历系统应用水平分级评价专家组对我院进行了现场评审，专家组对我院的信息化建设给出了高度的评价。2019年6月10日，国家卫生健康委医院管理研究所在官方网站发布了《关于公布2018年度电子病历系统功能应用水平分级评价高级别医院结果的通知》，我院顺利通过电子病历系统应用水平分级评价五级评审。

3 基于电子病历系统分级评价标准的信息化建设成果

3.1 集成平台建设

全院各系统之间互联互通，消除“信息孤岛”是医院信息建设的重要目标。我院目前在用信息系统92套，各个软件模块大多由不同厂商提供，各模块之间标准不一，程序开发语言、使用的数据库、程序的基本架构等均存在各式各样的差异性。系统之间的数据交互均采用点对点式的信息交换模式，该种模式已经不能满足医院日益增长的业务需求。因此，建设医院信息集成平台成为了我院信息化建设的首要任务，通过集成平台的建设，实现我院各信息系统之间的数据共享与交换，深度挖掘医疗数据价值，为临床提供更多的辅助决策支持功能，同时为新业务系统接入提供统一的接入标准[1]。

通过集成平台建设，我院各业务系统之间实现了数据集成、应用集成、身份集成、服务集成、查询集成、技术集成六个层次集成。集成平台的消息交互量平均每日达到26.5万(自然日)、消息平均耗时9毫秒、高峰每秒处理120条，CDR存储3.5T，业务服务设计书100个，术语服务设计书53个，共153个，在用业务服务设计书85个，在用术语29个，共计在用114个。CDR接入系统34个。

医院信息集成平台，分4层架构。

数据源层，是医院一线医护主要的作业工具。

数据交换层，以集成引擎为核心，实现各业务系统整合。

数据中心层，患者主索引（EMPI）实现全院级患者信息统一管理，规则管理。

临床数据中心（CDR），满足全院临床数据共享以及数据规范化、标准化存储的需求。

数据应用层上的医院运营决策分析系统（HBI）能快速准确的提供报表，并提出决策依据，为各科室绩效考核提供合理的指标依据；实时汇总医院整体医疗状况，并根据这些数据，对未来一段时间医疗发展做出分析预测，提供历史同期数据比较等多种功能。

3.2 闭环管理

闭环管理是我院信息化建设的重点内容，也是提高医院管理水平，保证患者就医安全的可靠手段。我院利用PDA，条码等信息技术，完成了用药闭环，输血闭环，检验闭环，检查闭环，检验危急值闭环，检查危急值闭环，护理闭环，治疗闭环，母乳闭环等多个闭环管理，以下从用药闭环，输血闭环，检验血液标本闭环三个方面简述我院医疗信息系统的闭环管理建设情况[2]。

3.2.1 用药闭环管理

用药闭环管理是通过信息化的手段实现药品医嘱开具，抄录，审核，调配，给药，监测等各环节的信息全面覆盖，如图2所示，各个环节均可追溯。

口服药用药闭环管理，医生开具医嘱后，临床药师进行前置审方。审方分为两个环节，先是系统按既定规则自动审核，不能通过自动审核规则的进行人工审核，审核通过后，发送至包药机包药，然后人工复核，住院口服药支持单剂量发药。发药交接和病区核收实现了移动信息支持（PDA），护士扫描药袋核收药品。床旁扫描患者腕带和药袋条码，执行用药。

静滴用药闭环管理，医生开具医嘱，进行医嘱审核，拣药下架，摆药核对，单剂量包装，发药交接，病区核收，病区摆药，药品配制，扫描执行等环节，形成一个完整的闭环。

用药闭环管理使医院通过信息化的手段对药品的管理及使用的全过程进行监控，实现信息无断点，各环节责任到人，有效的提高工作效率，减少药品使用差错，提升药品使用服务整体水平。

3.2.2 输血闭环管理

输血是一个要求高精确，操作高风险的临床操作，采用科学的管理思想和先进的管理技术，对医院的临床输血业务流程进行了升级改造。合理的利用移动设备（PDA）条形码等信息技术，实现对输血业务的全流程闭环管理，如图3所示，输血过程中各环节可追溯，信息全面共享，全程条码化管理，各个交接节点多重核对血液信息及患者信息，优化和规范了我院的用血管理业务流程。为患者用血安全提供了更好的保障。

整个流程的实施，促进了临床安全、合理、科学用血，减少了血制品的浪费，降低了输血不良反应出现的概率，得到了临床科室的一致好评，提高了临床用血的效率，提升了医院血制品管理的水平。

3.2.3 检验闭环管理

检验系统是我院主要系统之一，是我院信息化建设的重要部分，优化标本管理流程，利用条形码和移动PDA设备实现全程闭环管理。增加了危急值报警规则，系统可以根据患者年龄、性别、标本类型、科室、临床诊断设定不同的危急值的结果范围，降低了危急值误报率。

通过使用信息化工具加强对检验流程的管理，保证了各个环节的可追溯性，明显的缩短了TAT（检验结果回报时间）。提高了护士的工作效率，增加了检验标本配送的安全性和可靠性，为患者提供了更有保证的医疗服务[3]。

3.3 临床决策支持

临床决策支持系统（CDSS）是电子病历系统应用水平分级评价五级标准的重点。我院CDSS建成了药品知识库、检验知识库、检查知识库、治疗知识库等多个知识库，主要从药品，文书，检查，检验等多个方面，帮助临床医护人员做出正确决策，例如：当患者检验结果中“肌酐”值达到预警条件时禁止使用卡托普利片、根据新生儿体重提醒医生用药剂量、患者过敏信息与用药的冲突提醒、根据诊断智能提示符合的临床路径治疗方案、根据护理评估推荐护理措施，生成护理任务清单，检验根据不同的诊断提供不同的参考值，查阅检查报告时，能够显示测量结果，对于有正常参考值的项目能显示参考范围及自动产生异常标记。

CDSS系统的使用，为医护工作者提供了更多的参考和信息支持，通过信息化的手段提高了医疗质量，减少医疗差错。有效的提高了患者的就医安全保障[4]。

3.4 数据安全机制

物理安全：医院建有主数据中心、存储双活机房和红山院区灾备机房三个物理机房，实现了物理层面上的安全规划建设，各中心机房采用防盗门和实时监控，确保机房外围环境和操作环境的安全。采用双路供电，并有自动转换开关，当供电出现问题时可自动切换至备用供电线路，同时安装了主备双机UPS，停电后可为主要设备持续供电8小时。

存储双活机房、主数据中心存储设备和虚拟平台及HIS服务器冗余配置，经过厂家进行存储双活测试完全符合RTO(恢复时间目标)、RPO(恢复点目标)的指标要求[5]。

网络安全：医院整体网络规划基于内外网物理隔离。核心交换机采用Cisco Nexus 7000系列，院本部和红山院区通过移动和电信两条专用线路进行主备互连。楼层接入交换机，采用双万兆链路上联至核心交换机，并利用CISCO VPC虚拟化技术来实现带宽叠加、动态负载均衡和链路冗余，保证网络千兆带宽到桌面。内网WLAN使用良好，移动医护工作站能够顺畅使用。

应用服务安全：医院建设基于Vmware ESX Server的虚拟化服务器集群平台。医院主要业务部署在虚拟平台上面，通过vSphere HA保护功能能够实现虚拟机在某个物理机或某个存储卷故障情况下自动迁移业务，充分体现了高可靠性。

数据存储安全：构建基于FC-SAN架构的存储平台，采用三台日立G200系列核心存储和四台24口FC交换机搭建存储平台，对存储设备统一管理，统一向外提供存储服务[6]。

数据备份容灾：采用飞康CDP设备对核心数据进行持续保护。针对关键业务定时（每小时）做快照，利用快照和基础备份数据能够恢复数据至最后一次快照以前，异地容灾机房RPO≤1小时。

4 结论

我院顺利通过电子病历系统应用水平分级评价五级评审，代表我院信息化建设水平达到了国家先进行列，能够更好的为临床医护人员服务，更快捷高效的为病人服务，提高医院精细化管理水平，为全面建设智慧型医院奠定了基础，也是我院信息化发展中一个重要的里程碑。

在整个评审准备过程中，院领导高度重视，全程投入。医院成立了评审领导小组，制定全面详细的推进计划，形成了有效的会议机制，确保了评审工作能够按时保质保量的完成。同时，评审的顺利通过，也离不开各信息系统厂商的积极配合与快速响应。

通过以评促建、以评促改的方式，使我院的信息化水平迈入了一个新的高度，但信息化建设永远在路上，电子病历五级不是信息化建设的终点，而是一个新的起点，我们会继续在信息化建设的路上不断探索前行，为广大患者、全体医护、全院职工打造一套科学的、智能的信息系统而不断努力。