地佐辛复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在胸科手术中的应用

王忠义 苗国瑞 王福朝 张同军 孙学飞 靳红绪 陈金辉

开胸手术患者术后一般都会经历剧烈的疼痛，这一直是困扰临床医生的一个难题，疼痛一种疾病，已经被国际疼痛界结为共识。麻醉医生不断地采取办法减轻开胸手术中的应激及术后疼痛。椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral blockade，TPVB)在开胸手术中的应用，能达到较好的麻醉镇痛效果[1]，与硬膜外镇痛相比，镇痛效果无差异，对血流动力学影响小[2]，不良反应发生率低[3]，已被广泛应用于开胸手术中。研究发现，外周神经存在阿片受体，将小剂量阿片类药物加入局麻药中，能延长神经阻滞的持续时间，增强神经阻滞镇痛效果，延长术后镇痛时间[4,5]。本研究通过观察地佐辛复合罗哌卡因行胸椎旁神经阻滞，对开胸手术术中及术后镇痛及镇静效果的影响，探讨地佐辛复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在开胸手术中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月至2018年5月择期行开胸手术肺叶切除患者60例，年龄15～70岁，ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级，体重45～90 kg，术中采用静吸复合下的全身麻醉，并同意术后接受患者自控静脉镇痛(PCIA)，有一定文化水平和文字理解能力，能很好的理解VAS评分系统和Ramsay镇静评分系统。病例排除标准：(1)合并严重心脑疾病、严重肺疾病患者；(2)合并严重肝肾功能障碍者；(3)凝血功能异常患者；(4)患有严重精神疾病，不能配合麻醉操作患者；(5)穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形的患者；(6)局麻药过敏患者。本研究经医院伦理委员会审核，所有患者麻醉前均签署知情同意书。随机将患者分为3组，每组20例。3组患者年龄、身高、体重及手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别男∶女(例)年龄(岁)身高(cm)体重(kg)麻醉时间(min)D组11∶962.16±8.31171.38±6.5267.66±6.69215.21±57.90R组12∶862.03±9.16170.23±8.3266.54±7.39218.12±58.52C组10∶1062.45±8.69169.75±7.2567.21±7.24221.02±57.64

1.2 研究方法 罗哌卡因复合地佐辛组(D组)：胸椎旁神经阻滞用药为0.375%罗哌卡因(山东鲁抗辰欣药业有限公司)0.3 ml/kg，含地佐辛(扬子江苏业集团有限公司)0.1 mg/kg；罗哌卡因组(R 组)：胸椎旁神经阻滞用药为0.375%罗哌卡因0.3 ml/kg；对照组(C 组)：单纯全麻，不行椎旁神经阻滞。3组患者均采用全身麻醉的方法，胸椎旁神经阻滞均于全身麻醉前15 min实施，3组患者均于术毕启动PCIA。术前常规禁食 10～12 h、禁饮4～8 h，每一位患者均于手术开始前30 min肌内注射阿托品(天津金耀药业有限公司)0.5 mg、苯巴比妥钠(天津金耀药业有限公司)0.1 g，进入手术室后连接多功能心电监护仪监测心率(HR)、氧饱和度(SpO2)、血压(BP)、心电图(ECG)，并建立外周静脉通道和颈内静脉通道，必要时进行动脉穿刺置管并检测动脉压和中心静脉压。麻醉诱导前15 min，由同一位经验丰富的麻醉医生在B超引导下根据开胸部位行相应肋间的椎旁神经阻滞。麻醉诱导：经外周静脉依次给予咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司)0.04 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)0.35～0.40 μg/kg、丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司)1.5 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.2 mg/kg，诱导后进行双腔支气管插管，验证插管成功后行机械通气控制呼吸，设置潮气量为 8～10 ml/kg，呼吸频率为 12～16次/min，吸呼时间比为1∶2，术中持续吸入1.5%～2%的七氟烷(江苏恒瑞医药股份有限公司)，用微量泵静脉持续输入丙泊酚 1.5～3 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)6～10 μg·kg-1·h-1维持麻醉， 并间断给予顺式阿曲库铵0.04～0.08 mg/kg维持手术所需的肌肉松弛。手术结束前 15 min停止吸入七氟烷，缝合皮肤时停止丙泊酚和瑞芬太尼的输注，皮肤缝合统一采取人工间断缝合方式。

1.3 观察指标 记录患者性别、年龄、体重、受教育程度、手术类型、手术时间，3组患者麻醉前，插管后1 min，切皮后5 min，关胸后1 min不同时点的血压(MAP)、心率、SpO2。观察记录3组患者术后30 min及术后60 min时的Ramsay评分和VAS评分及恶心躁动发生例数。

2 结果

2.1 3组血压、心率、SpO2比较 D组与R组血压、心率插管后1 min与切皮后5 min比较，差异无统计学意义(P>0.05)；D组、R组与C组血压、心率插管后1 min与切皮后5 min比较，差异有统计学意义(P<0.05)。3组各时间点SpO2组内比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 3组Ramsay评分比较 术后30 min、术后60 min Ramsay评分，D组与R组明显高于C组(P<0.05)；D组明显高于R组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 3组VAS评分比较 术后30 min、术后60 min VAS评分，罗哌卡因复合地佐辛组(D组)与罗哌卡因组(R组)明显低于对照组(C组)(P<0.05)；罗哌卡因复合地佐辛组(D组)明显低于罗哌卡因组(R组)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别MAP(mm Hg)HR(mm Hg)SpO2(mm Hg)D组 麻醉前93.2±3.173.5±4.698.7±1.5 插管后1 min94.5±4.578.5±5.298.5±1.3 切皮后5 min95.6±4.679.2±4.898.3±1.6 关胸后5 min94.8±4.977.6±4.698.2±1.2R组 麻醉前94.2±3.874.2±4.598.8±1.6 插管后1 min95.2±4.677.8±4.698.2±1.2 切皮后5 min96.5±4.178.5±4.298.6±1.4 关胸后5 min95.3±3.877.1±4.998.7±1.6C组 麻醉前93.5±3.373.6±4.298.7±1.2 插管后1 min95.3±4.8*79.5±4.3*98.8±1.2 切皮后5 min101.8±5.285.2±5.698.2±1.8 关胸后5 min98.5±4.280.5±4.798.5±4.2

注：与切皮后5 min比较，*P<0.05

表3 3组患者Ramsay评分比较 n=20,分，

注：与C组比较，*P<0.05)；与R组比较，#P<0.05

表4 3组患者VAS评分比较 n=20,分，

注：与C组比较，*P<0.05；与R组比较，#P<0.05

2.4 不良反应 罗哌卡因复合地佐辛组(D组)，术后发生恶心1例，躁动0例；罗哌卡因组(R组)，术后发生恶心2例，躁动0例；对照组发生恶心2例，躁动4例。D组、R组与C组比较术后不良反应发生率差异有统计学意义(P<0.05)；D组与R组比较术后不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组间术后不良反应发生率比较 n=20,例

注：与C组比较，*P<0.05

3 讨论

为增强神经阻滞效果，发挥部位麻醉的优势，减轻局麻药剂量相关性不良反应，某些药物被用来辅助神经阻滞，如肾上腺素、阿片类药物、曲马多、α2 受体激动剂等。上述药物辅助局麻药行神经阻滞的总体效应包括：缩短起效时间、增强阻滞效果，延长感觉神经阻滞时间，发挥术后镇痛作用，部分减少局麻药及阿片类辅助药物用量，有效减少了不良反应。

罗哌卡因是一种临床常用的长效酰胺类局麻药，具有感觉运动分离，心脏毒性小等优势，常被作为神经阻滞首选用药。研究发现，外周神经存在阿片受体，将小剂量阿片类药物加入局麻药中，能延长神经阻滞的持续时间，增强神经阻滞镇痛效果，延长术后镇痛时间[4，5]。研究报道，地佐辛联合0.375%罗哌卡因用于肌间沟臂丛神经阻滞，能有效提高镇痛时效，这提示我们地佐辛联合0.375%罗哌卡因用于椎旁神经阻滞的可行性[6]。地佐辛是一种混合型阿片受体激动-拮抗剂，与芬太尼相比，有松弛消化道平滑肌的作用，减少了恶心呕吐的发生率，并且呼吸循环抑制轻[7，8]，此外，由于其成瘾性小，已成为临床术后镇痛的一线阿片类镇痛药。

本研究结果表明，地佐辛联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞能有效抑制开胸时的疼痛反应，血流动力学更平稳。与单独使用罗哌卡因相比较，地佐辛联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞，术后30、60 min患者Ramsay评分优于单独使用罗哌卡因胸椎旁神经阻滞的患者；术后30、60 min患者VAS评分，地佐辛联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞的患者VAS评分明显低于单独使用罗哌卡因胸椎旁神经阻滞的患者。地佐辛联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞的患者与单独使用罗哌卡因胸椎旁神经阻滞的患者术后不良反应发生率并无明显差异。因此本研究结果证实，地佐辛复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞，能为胸外科开胸手术提供良好的术中及术后镇痛效果，与单独罗哌卡因胸椎旁神经相比，术后能获得更好的Ramsay评分及更优的镇痛效果，并且不增加不良反应发生率。

地佐辛联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞能为开胸手术提供良好的术中镇痛效果，并能提供较好的术后镇静及镇痛效果，且不增加术后不良反应发生率。