卧床康复操对小肾癌保留肾单位术后患者深静脉血栓预防的应用研究

马会民 张晓利 王小青 程 劼

肾肿瘤是泌尿外科常见疾病，手术是治疗肾肿瘤的首选方法。随着人们健康意识增强和医学诊疗水平的提高，越来越多的无症状和直径≤4 cm局限性肾肿瘤被检出。有研究表明，保留肾单位的手术(nephron sparing surgery，NSS)在治疗肿瘤方面与根治性肾切除术效果并无差异，但是保留肾单位手术比根治性肾切除术具有更好的预后。因此，近年来被国内外指南所推荐[1-2]。然而与根治性肾切除相比，NSS手术因继发性出血率较高，患者需卧床时间更长，增加了深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)的发生风险[3-7]。DVT发生脱落，可形成肺血栓栓塞症，导致患者猝死，是威胁长期卧床住院患者生命常见的、严重的并发症，也是医院内非预期死亡的重要因素之一[6-8]。根据Caprini血栓风险因素评估表预测静脉血栓栓塞症风险，结果显示NSS患者属于极高危人群[9]。目前使用抗凝药物和物理方法是预防DVT的主要措施，且以药物抗凝为主。2015年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中指出，有高出血风险患者应慎用抗凝药物预防DVT[6]。目前临床常使用间歇充气加压泵(intermittent pneumatic compression，IPC)预防DVT，但经济成本较高。本研究将卧床康复操应用于NSS术后患者，比较其与IPC预防DVT的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年8月-2017年7月接受NSS治疗的53例小肾癌患者为研究对象。纳入标准：①肿瘤直径≤4 cm局限性肾癌，计划行NSS择期手术者；②心肺功能正常；③术前凝血功能正常；④术前双下肢深浅静脉彩超显示无DVT；⑤神志清楚；⑥患者知情同意。排除标准：①术前有肌间静脉、深静脉血栓形成；②合并其他心、脑血管等重大疾病；③肢体功能障碍；④其他原因不予配合者。根据手术顺序编号分组，单号为实验组28例，双号为对照组27例，对照组1例术后发生肺栓塞，1例术后转入ICU，共25例完成干预。2组一般资料比较，差异无统计学意义。见表1。

1.2 方法

2组患者NSS术后均遵医嘱卧床3～7 d。术后每日测量和记录患者上肢、大腿及小腿周径(选择上肢、大腿、小腿最粗的部分进行测量)，注意观察肢体肿胀、疼痛情况。

1.2.1 对照组

术后行IPC治疗预防DVT，即术后2 h内开始行首次气压治疗(双下肢)，压力10～15 kPa，每次20 min，此后每4 h 1次。直到术后7 d下床活动止。

1.2.2 实验组

术后行卧床康复操预防DVT。参照聂琨等[9]研究者的方法，制定护理计划单。首先制作卧床康复操视频，组织全科护士学习掌握卧床康复操干预动作要领、注意事项和相关理论知识等，对护士进行理论考核和模拟演练；考核合格者方可对患者实施指导，手术前指导患者观看卧床康复操视频，同时护士对动作要领进行解析，模拟演练；术后根据实施计划单在拟定时间对患者实施一对一指导。术后2 h内清醒患者在护士的指导下开始行首次康复操练习，每次20 min，此后每4 h 1次。卧床患者康复操共十节，包括足部环转运动、腰背肌运动、15°翻身运动、握拳运动、曲肘运动、摆臂运动、扩胸运动、转项运动、短咳运动、缩唇呼吸。具体步骤如下。①足背弓运动：患者仰卧，下肢伸展，足部做跖屈与背伸交替运动。腿要伸直，足尽量屈与伸，使腿部肌肉拉紧。每次2个8拍。②腰背肌运动：患者仰卧，双上肢置于身体两侧，手掌平放于床面上，双腿屈曲90°，以全足底着床，利用头、肩、腿部肌肉收缩的力度将臀部抬起，臀部尽量抬高，使髋关节充分伸展，每次4个8拍。③翻身运动：患者仰卧，单腿屈曲成90°，手捂住腹部切口，腿用劲，使身体尽量翻至对侧，左右交替，共4个8拍。④握拳运动：患者仰卧，双上肢置于身体两侧，双手做握拳与伸展交替动作，手尽最大程度的握拳与伸展，用CAMRY牌电子握力计测握力5～20 kg。每次2个8拍。⑤屈肘运动：患者仰卧，双上肢做屈曲与伸展交替动作。做屈曲动作时，前臂尽量贴住上臂。每次2个8拍。⑥摆臂运动：患者仰卧，双上肢置于身体两侧，四指并拢，拇指屈曲，臂尽量伸直，摆至对侧，然后回到原位，左右交替。摆臂时，臂要伸直。每次4个8拍。⑦扩胸运动：患者仰卧，双上肢置于身体两侧，肘部用力，使肩、胸部抬离床面，同时抬下颌。胸部尽量抬高，肩关节外展。每次2个8拍。⑧转项运动：患者仰卧，头从正中轻轻摆至左边，再回原位。 动作不宜过快，先向一侧转项4次，再向对侧转项4次，禁忌左右摇摆，防止出现头晕。每次4个8拍。⑨咳嗽训练： 患者仰卧或低半卧位，头偏向一侧，双手(护士协助)保护切口，深吸气，再用力咳嗽。⑩缩唇呼吸：指导患者用鼻子轻轻吸气，稍屏气片刻再行缩唇呼气，呼气时缩拢口唇呈吹哨样，使气体通过缩窄的口唇将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续4～6 s。鼻吸口呼，吸气和呼气时间比为1∶2。

表1 2组患者基线资料

1.3 评价指标

1.3.1 血栓弹力图

分别于术前，术后第1天，术后第7天行血栓弹力图检测，比较2组的R(凝血时间)、K(从R时间终点到描记图幅度达20mm所需的时间)、Angle(最大曲线弧度的切线与水平线的夹角)、MA(血凝块最大强度)。

1.3.2 静脉血栓形成情况

术后7 d，比较2组DVT发生率。通过采集静脉血查D-二聚体和凝血功能，结果异常的患者行床旁彩色多普勒超声检查，记录血流减慢和静脉血栓形成情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者术后血栓弹力图比较

2组R、K、Angle、MA在时间、组间效应上比较，差异均无统计学意义。见表2-5。

表2 2组患者R比较

注：F时间=0.092，P=0.346；F组间=0.047，P=0.829

表3 2组患者K比较

注：F时间=1.380，P=0.244；F组间=0.120，P=0.730

表4 2组患者Angle比较

注：F时间=0.055，P=0.815；F组间=0.028，P=0.867

表5 2组患者MA比较

注：F时间=1.255，P=0.267；F组间=0.004，P=0.947

2.2 2组患者术后DVT发生情况比较

术后7 d，2组患者发生血流减慢、肌间静脉血栓形成、深静脉血栓形成的例数比较，差异均无统计学意义。见表6。

表6 2组DVT发生情况比较 (例)

3 讨论

3.1 NSS术后预防DVT干预措施

NSS患者术中失血、脱水，造成血液浓缩，黏性增加，血液处于高凝状态，且术后要求患者卧床3～7 d，翻身活动受到限制，因此NSS术后患者发生DVT风险较高。目前预防静脉血栓栓塞症主要是使用药物干预和物理预防，且以药物抗凝为主，效果明确[10-12]。有研究表明，有高出血风险患者应慎用抗凝药物[6,11-12]。因此，合适的物理干预变得更加重要。物理预防具有无创、继发出血风险低等特点，最常见的干预措施有使用IPC、梯度压力弹力袜等，其中IPC已广泛用于各类型手术患者中，被证实了血栓预防的有效性[10-14]。故本研究以IPC作为对照组干预措施，检验卧床康复操的效果。

3.2 卧床康复操可有效预防DVT

本研究中的卧床康复操是依据循证医学的方法，针对NSS术后患者存在的护理问题，查阅相关资料设计的系列康复运动。通过术后早期全身肌肉主动运动，促进末梢血液循环，利用“肌肉泵”的作用，促进上、下肢血液回流，从而预防DVT发生。本研究结果显示，术后7 d，实验组和对照组患者血流减慢、肌间静脉血栓、深静脉静脉血栓发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。患者术后同期血栓弹力图指标比较，差异均无统计学差异，证明卧床康复操起到了和IPC类似的DVT预防功效。

3.3 卧床康复操的优势与不足

本研究结果显示，卧床康复操预防DVT的效果与IPC比较，差异无统计学意义。IPC是中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中推荐的一种物理预防措施，部分患者在该项干预时会出现腹部切口胀痛、头痛、血压升高等不适症状，患者依从性稍低；卧床康复操不失为一种替代措施。据临床观察，卧床期间患者床上规范活动的意愿更强。术前通过视频对患者进行卧床康复操宣教，经济成本低，患者接受程度高，而IPC每天干预措施成本较高。

4 结论

卧床康复操作为一种新的DVT预防的物理干预措施，与IPC相比，在降低DVT发生率和改善血栓弹力图指标方面比较，2者差异均无统计学意义，而且该措施能有效降低患者住院花费，减轻患者的经济负担，促进患者的身心康复，适合临床应用。但本研究受样本量限制，结果代表性受限，同时缺乏患者主观体验。因此，后期研究中课题组将扩大样本量，增加患者舒适度、依从性等指标，进一步验证卧床康复操预防DVT的有效性。