HATCH评分系统对典型心房扑动导管消融术后患者新发心房颤动的预测价值

陈珂，王现青，宋卫峰，臧小彪，马继芳，高传玉

典型心房扑动（房扑）导管消融术后远期手术成功率高达90%以上。但消融成功的患者术后常会发生心房颤动（房颤）。既往文献资料显示，典型房扑导管消融术后1年新发房颤发生率约25%，2年时发生率升至49%，第3年可高达68%[1]。预测典型房扑导管消融术后房颤对于指导此类患者的随访及用药至关重要。

既往研究表明典型房扑和房颤往往具有相似的触发因素和心动过速基质，尤其是存在共同高危因素时更是如此[2]。即便在消除典型房扑后，这些高危因素仍可进一步促进心动过速基质电重构和解剖重构的进展，最终发展为房颤。HATCH评分系统中的高龄、高血压、短暂脑缺血发作/脑卒中、慢性阻塞性肺疾病和心力衰竭等因素均是与心动过速基质电重构和解剖重构密切相关的高危因素。因此，欧洲心脏调查研究证实该评分系统可有效预测房颤进展[3]。但此评分系统是否能够用以预测典型房扑导管消融后新发房颤的发生仍然未知。为了解该评分系统的预测价值，本文对110例典型房扑消融术后患者发生新发房颤的随访数据进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取河南省人民医院心血管内科于2014年1月至2019年1月收治的110例典型房扑导管消融术后患者为研究对象，其中男性90例，女性20例，平均年龄（62.50±11.61）岁。典型房扑心电图表现为频率在240～340 次/min的F波成锯齿状，F波形态、间距及振幅规整，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上呈负向，V1导联呈正向。排除标准：年龄＜18岁；存在抗凝禁忌；既往行房扑导管消融术；既往诊断房颤。本研究通过本院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 方法完善临床资料，采用调查表形式，对患者年龄、性别、体质指数、高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭病史、心电图、心脏超声等进行记录。应用HATCH评分系统对患者进行评分，内容包括：短暂脑缺血发作/脑卒中、心力衰竭，每项分别记2分；年龄≥75岁、高血压、慢性阻塞性肺疾病，每项分别记1分，总分7分。所有患者均行电生理检查及典型房扑导管消融术。术前所有抗心律失常药物停用至少5个半衰期。经食道超声排除左心房血栓后，给予低分子肝素皮下注射，至手术当天停用。术中所有患者均在CARTO三维电解剖标测系统指导下行三尖瓣环峡部线性消融，消融终点为消融线双向传导阻滞。术中选择3.5 mm冷盐水灌注消融导管进行消融，采用温控模式，消融功率上限设为35 W，温度上限为43℃，盐水灌注速度为17 ml/min。所有患者术后给予华法林、利伐沙班或达比加群进行抗凝治疗。

1.3 观察指标对患者进行随访，应用12导联心电图和动态心电图记录消融后新发房颤的发生情况。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 20.0软件进行处理，计数资料以率（%）表示，数据比较进行χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，数据比较进行t检验，采用多因素Cox回归分析得出新发房颤的高危因素，分析受试者工作特征曲线（ROC），通过曲线下面积（AUC）确定HATCH评分系统对新发房颤的预测临界值。比较临界值上下无房颤生存曲线图进一步确定HATCH评分的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新发房颤发生情况110例典型房扑消融术后患者平均随访（28.85±18.26）个月，43例（39.09%）发生新发房颤。新发房颤组高血压、心力衰竭、短暂脑缺血发作/脑卒中、心脏瓣膜病的发生率均显著高于无新发房颤组（P＜0.05）。新发房颤组平均HATCH评分值、左心房直径显著大于无新发房颤组，LVEF值显著低于无新发房颤组（P＜0.05）。两组患者的年龄、性别、体质指数、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 HATCH评分对新发房颤的预测价值多因素Cox回归分析提示HATCH评分是预测新发房颤的独立高危因素。HATCH评分每增加1分，新发房颤风险增加4.484倍（95%CI：2.152～9.343，P＜0.001）。通过分析HATCH评分预测新发房颤的ROC曲线，可以看出HATCH评分为2分时，ROC曲线下面积（AUC）最大，预测的敏感性、特异性分别为51.2%、85.1%。HATCH≥2分组心力衰竭、心脏瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病的发生率均显著高于无新发房颤组（P＜0.05）。HATCH≥2分组左心房直径显著大于HATCH＜2分组，而LVEF值显著低于HATCH＜2分组（P＜0.05）（表2）。对比HATCH≥2分组与HATCH≥2分组无新发房颤生存曲线图显示，HATCH≥2分组新发房颤发生率显著高于HATCH＜2分组（68.75% vs. 26.92%，P＜0.001）（图1）。

表1 新发房颤与无新发房颤患者的一般资料比较

表2 HATCH≥2分与HATCH＜2分患者的一般资料比较（n，%）

图1 不同HATCH积分的无心房颤动生存曲线

3 讨论

既往回顾性或前瞻性研究显示诸多高危因素与典型房扑导管消融术后新发房颤相关，包括既往房颤病史、左心房扩大、LVEF值降低、典型房扑消融术前服用抗心律失常药物、典型房扑消融术中诱发房颤、女性等[4-6]。但这些均为单一因素，尚无多因素的预测模型具有良好的预测价值。HATCH评分系统由de Vos等[3]根据欧洲心脏调查研究得出。该研究中HATCH评分＞5分者近半数阵发性房颤患者最终进展为持续性房颤，而HATCH评分0分者仅有6%的阵发性房颤进展为持续性房颤，提示该评分系统对于阵发性房颤进展具有良好的预测价值。近期文献报道提示该评分系统对于阵发性房颤消融术后房颤负荷增加也有很大的预测价值[7]。本研究发现HATCH评分系统能有效预测典型房扑导管消融术后新发房颤的发生风险。

本研究中，与HATCH评分＜2分组相比，HATCH评分≥2分组左心房直径显著增大。左心房增大与新发房颤和房颤进展成正相关。因此，HATCH评分越高的患者左心房可能越大，左心房增大又是心动过速基质电重构和解剖重构的直接证据，预示此类患者未来更易发生房颤。既往报道显示典型房扑消融术前房颤病史是预测消融后房颤发生最常见的高危因素[5，6]。但对于典型房扑合并房颤病史的患者，我中心惯用在典型房扑导管消融过程中同时行房颤消融。这种联合消融策略能较少导管消融术后房颤复发风险。因此，典型房扑消融术前房颤病史能否预测消融后房颤在本研究中无法得到验证。

HATCH评分系统为我们更好管理典型房扑导管消融术后患者提供了重要循证依据。首先，HATCH评分较高的导管消融术后患者应该被告知未来发生新发房颤的风险也很高。需根据患者发生房颤的风险权衡导管消融术后抗心律失常药物和抗凝药物的个体化用药。另外，此类患者即便消除了典型房扑后，仍然需密切随访。Voight等[8]报道利用不同随访工具检出典型房扑导管消融术后新发房颤的几率不尽相同。植入式心电事件记录仪的检出率为48%，动态心电图的检出率为35%，而单纯根据症状的检出率仅为19%。根据HATCH评分筛出新发房颤较高的患者则可推荐植入心电事件记录仪用以监测新发房颤事件，做到有效预防。其次，新近文献资料[9]显示对消融术前并无房颤病史的典型房扑患者在导管消融过程中，行预防性房颤消融能够显著降低术后1年的新发房颤的发生率。但鉴于附加预防性房颤导管消融增加手术并发症风险，同时也增加手术费用。这种积极的消融策略可能并不适合所有典型房扑患者。这种情况下，我们同样能利用HATCH评分筛选出高危患者而推荐积极的消融策略，以预防未来房颤的发生。最后，我们的研究结果再次强调了房颤上游治疗的重要性。Pathak等发现积极干预房颤患者的肥胖、高血压、糖尿病等伴随疾病可有效降低房颤导管消融术后房颤复发率。同样，如果能够积极干预HATCH评分系统中高血压、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭等高危因素，预期也能够降低新发房颤的发生风险。

综上所述，HATCH评分系统可用于典型房扑消融术后的危险分层。但由于目前HATCH评分系统在临床上应用较少，其价值有待更多研究考察证实。