病案首页主要疾病诊断编码错误分析

张红艳

【摘 要】目的：分析病案首页主要疾病诊断编码错误的原因及对策。方法：抽取本院2018年2月至2019年4月编制的出院病案2486份，参照国际疾病分类（ICD-10）编码原则对病案首页主要疾病诊断编码错误问题进行调查，分析规范病案编码的管理对策。结果：首页存在主要疾病诊断编码错误问题病案共352份（14.16%），主要由病案编码摘录错误、医生填写错误、未按ICD-10编码原则编码所致。其中，诊断编码错误的主要类型为主要与次要诊斷的顺序颠倒、合并编码原则的应用意识薄弱等。结论：临床医师正确掌握病案填写的要领，管理人员遵照ICD-10编码原则编码，是确保主要疾病诊断编码科学性及准确性的关键。

【关键词】

病案;疾病诊断;编码错误

病案记录着患者疾病发生、进展、诊治、转归等医疗活动的全部信息，因此，加强病案管理，提高病案首页数据的准确性，对相关指标的统计学评价有着重要的临床意义[1]。目前，按照国际疾病分类（ICD-10）编码的规则及要求，正确填写病案首页中主要疾病诊断的相关内容，是医疗机构病案管理的重中之重[2]。然而，在实际的工作中，病案首页主要疾病诊断的选择及编码错误问题一直存在，并对医院首页数据的完整性、准确性、可靠性产生严重影响[3]。基于此，本研究对本院2018年2月至2019年4月编制的出院病案进行调查，旨在通过病案首页主要疾病诊断编码错误的分析，为病案及统计报表的质量保障提供参考。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

抽取本院2018年2月至2019年4月编制的出院病案2486份，其中，五官科182份，儿科294份，妇产科382份，外科628份，内科1000份。

1.2 方法

参照ICD-10编码原则，由病案科专业人员对抽取的病案首页主要疾病诊断及编码的填写情况进行统计、分析，调查病案首页主要疾病诊断编码错误的发生原因，进一步分析相应的干预对策，以此确保主要疾病诊断编码的科学性及准确性。

2 结果

2486份病案中，352份病案首页存在主要疾病诊断编码错误问题，占14.16%。其中，病案编码摘录错误所致66份（18.75%），医生填写错误所致115份（32.67%），未按ICD-10编码原则编码所致171份（48.58%）。主要疾病诊断编码的错误类型：编码人员工作粗心28份（7.95%），混淆主要疾病诊断40份（11.36%），主要疾病诊断选择不当48份（13.64%），合并编码原则的应用意识薄弱86份（24.43%），主要与次要诊断的顺序颠倒150份（42.61%）。

3 讨论

病案首页涉及患者就医诊疗的所有信息，其临床价值极高，也只有拥有准确的病案首页数据，才能为统计学评价指标提供可靠的依据和相关数据。但病案首页主要疾病诊断编码错误问题的存在一直影响着医院首页数据真实性及可靠性[4]。所以，参照ICD-10编码原则加强对医院病案质量的监控力度，进一步依据诊断编码错误现象发生的原因，分析解决错误问题的针对性策略就显得尤为重要[5]。本研究中，病案编码摘录错误、医生填写错误、未按ICD-10编码原则编码等因素所致的病案首页主要疾病诊断编码错误共352份（14.16%）;错误类型主要包括编码人员工作粗心、混淆主要疾病诊断、主要疾病诊断选择不当、合并编码原则应用意识薄弱、主要与次要诊断顺序颠倒等。本研究通过调查分析，引发这些错误问题的根本原因主要为：1）病案填写重视度不够：临床工作繁杂，病危患者较多，部分医师只重视对疾病的正确诊断，忽略了诊断信息的规范书写，这主要是医师未意识到准确填写诊断编码的重要性，使得编码工作难以顺利开展。2）未掌握主要诊断选择与编码原则：病案编码的准确性对病历检索及统计结果有着直接影响，倘若未能熟悉各类疾病诊断，且无法通过病历阅读判断医师诊断填写的准确性，也就无法正确判断主要诊断。3）医师的教育培训存在欠缺：如今，医学学科分类不断细化，疾病分类专业性也随之增强，如果医师不能按照疾病分类规则，结合特殊疾病诊断的准确填写，也就无法准确描述疾病诊断[6]。4）填写质量缺少监管：病案质控人员必须加强主要诊断填写质量的监督和指导，否则相关问题长期存在，得不到及时修正，势必会影响主要疾病诊断编码的准确性与科学性。

基于上述错误原因的评估和分析，相关医疗单位应当采取如下对策避免疾病诊断编码错误问题的发生。具体内容为：1）重视岗前培训：开展疾病分类及诊断书写相关知识的培训工作，不断强化医师工作责任心，以此控制病案书写的质量;同时，定期举办ICD-10编码原则相关知识的培训学习，使医师熟练掌握正确填写病案首页疾病诊断的各项原则。2）加强病案编码人员的教育工作：加强医学知识及专业知识的培训，保证病案编码人员能够熟练掌握ICD-10编码的分类规则、专用术语以及主要疾病编码原则和特殊疾病编码的操作方法[7]。3）全程监控病案质量：加强住院期间及出院后病案书写环节的质控力度，聘请资深专家对出院病案书

写质量进行审核，落实三级质控制度，各环节质量重点监督，把好质量的每一关;树立工作人员良好的责任心和工作态度，严格遵照编码原则进行相关操作，编码后认真核对，及时修正存在的错误;病案编码员、质控科人员负责病案主要诊断选择与编码填写的核实把关，确保所归档的病案及统计报表中的内容准确、可靠;定期召开“病案质控员会议”，对工作中存在的各种问题进行分析、总结，出错较多的科室及人员予以通报，进一步督促医师按照相关要求规范疾病主要诊断选择与编码的书写。

综上所述，只有加强对医师及病案编码员的培训及管理，提升双方的工作水平及综合素质，才能确保主要诊断及疾病编码的准确性及可靠性，从而为医疗、科研及教学的活动实施提供确切的信息支撑。

参考文献

[1] 吴植茆，吴良明，陈建平，等.基于DRGs的病案编码质量监测与分析[J].中国病案，2018，19（03）：4-6.

[2] 杜飒.1874份单病种病历病案首页主要诊断填写缺陷分析[J].现代医院，2016，16（05）：772-774.

[3] 陈淡芬，吴妙婷，刘瑞芬.某院主要诊断和主要手术编码错误分析[J].中国病案，2019，20（05）：28-30.

[4] 曹新梅，李志娟.分析病案首页中疾病诊断及编码存在的问题[J].现代医学与健康研究，2018，（11）：161.

[5] 王青青，张霞，王曌，等.DRGs分组中QY病案首页内涵质量缺陷分析[J].中国病案，2018，19（03）：15-18.

[6] 李丽.浅谈大数据时代如何加强病案首页质控管理[J].基层医学论坛，2019，23（10）：1452-1453.

[7] 张丽敏，杨建玲，王丽君，等.基于DRGs的病案首页质量分析[J].中国卫生质量管理，2019，26（01）：33-35.