根管治疗后疾病的临床研究

姜雨然 朱琳虹 张敬

对于感染根管及根尖周组织病变的患牙，根管治疗术是防止感染继续扩散的最有效方法。然而由于地域差异性、根管系统的复杂性、以及患者依从性等因素，使得根管治疗成功率层次不齐。根据国内外众多文献报道统计,根管治疗的成功率多介于60%～90%之间[1-6]。在规定复诊时间之内，根管治疗未能控制原有的病变或根尖周组织又出现新的病变时，被称为根管治疗后疾病(post-treatment endodontic disease,PED)[4]。无法消除存在于根管及根尖周组织的顽固性感染，是根管治疗失败的主要原因[5]。根管再治疗技术则是保存根管治疗失败患牙最有效的方法,其成功与否与很多因素相关。当单纯的根管再治疗也无法控制感染，而患牙还具备一定的保存价值时(如根尖囊肿、异物反应及根外感染等),应选择配合根尖手术。本研究通过对236颗PED患牙的分析,探究临床因素与患者相关因素对根管再治疗成功率的影响。

1 资料与方法

1.1 研究资料

选取2014 年6 月～2016 年6 月于我院牙体牙髓病科诊断为PED的患者210 例，患牙236 颗。 2 年后共计32 颗患牙失访，剩余204 颗患牙中包括男性患牙98 颗，女性患牙106 颗；前牙99 颗，后牙105 颗； ≤60 岁患牙110 颗，>60岁患牙94 颗；同时具备临床症状和影像学表现患牙134 颗，只有影像学表现没有典型临床症状患牙70 颗。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 非手术性根管再治疗 在患者知情同意的前提下，出现以下任何一种情况都应进行根管再治疗[6]①根管治疗后患者出现明显临床症状，如叩痛、咬合痛、肿胀等;②长期窦道不能自行愈合或出现新的窦道,伴有叩痛，且X线片显示根尖处骨质低密度影像2年未愈合或扩大患牙; ③未出现明显临床症状,但进行义齿修复时发现X线片显示根管充填欠完善或出现根尖病变的患牙;④冠部修复体或充填体脱落、破损超过30 d的患牙。

1.2.2 根尖手术 对于根管内感染难以控制、即使行根管再治疗也难以治愈的患牙，或严重的根管解剖变异，如牙根重度弯曲及钙化使器械无法到达根尖区的患牙应选择进行根尖手术辅助治疗[7]。

1.2.3 排除标准 ①根裂；②牙周牙髓联合病变、牙周情况较差且影响根管治疗的患牙[8]。

1.3 根管治疗失败原因诊断标准

首先应对患牙进行术前X线片的平行投照及偏移投照，从影像学角度分析评价患牙原有的根充质量、根尖病变等整体情况，然后结合患者主诉和临床检查明确首次根管治疗失败的原因，从而更好的控制感染。

1.3.1 根管渗漏 本研究中根管渗漏主要包括遗漏根管、欠填、根管充填不密实以及超填。对于充填物严密封闭根尖区且距根尖0.5～2 mm，根尖1/3处充填严密，X线片显示根尖区无低密度影像的为恰填。当充填物与根尖距离超过2 mm时，根尖区部分暴露，或X线片出现了透射影像，为欠填。当充填物超出根尖孔时，为超填。而当根充物距离根尖0.5～2 mm，但根尖1/3的充填物封闭较差出现空隙，或根管内只有糊剂，同时X线片出现了透射影像，则为根管充填不严密[9]。

1.3.2 冠部渗漏 患牙冠方修复体或充填体是否完善，有无破损或脱落；修复体边缘有无龋坏。

1.3.3 根管治疗并发症 分析患牙的根管形态能够帮助判断是否发生器械分离,穿孔等根管治疗并发症。若患牙根管仍保持原有方向，且始终是一连续锥形，无台阶和根管偏移的出现，无异物残留，则为根管形态较好；若原有根管方向发生改变，锥形不流畅或冠部与根部锥度接近一致，出现台阶及根管偏移，根管内有异物残留，则根管形态较差。

1.4 治疗方法

首先去除充填体或修复体及龋坏组织,修整洞形建立直线通路。对于遗漏根管,去除冠方牙胶后选用10#或15#K锉显微镜下探查根管,寻找遗漏根管并进行根管预备及充填。对于充填不严密或欠充的患牙,使用机用Mtwo及手用H锉与化学制剂(氯仿、丁克除)相结合的方法去除充填物,重新进行根管预备并行热牙胶充填。对于器械分离的根管,若分离位置位于根尖1/3处,则视根管预备阶段及根管壁周围组织剩余情况适当保留;若分离位置于根尖1/3处之上,则在显微镜下使用超声震荡法将器械取出,再行根管预备与充填。对于穿孔的患牙,在控制急性炎症和严密消毒髓腔后,显微镜下使用iRootBP进行穿孔处修补。冠部充填体的质量能独立影响根管治疗后根尖周组织炎症控制的状态，和根管充填的质量同样重要[10]。对于冠方修复体或充填体破损、脱落导致冠渗漏的患牙,应完全去除充填物,进行永久性充填。

一般由同一位医生完成同一病例的完整治疗,由另一位医生进行病例收集和分析。

1.5 疗效评定

要求患者术后定期回访(3、 6、 12、 24 个月), 最终疗效以24 个月后回访的情况为准。根管治疗的结果可以分为治愈、缓解和无效[9]。 ① 治愈:患者无临床症状，无叩痛、咬合痛等自发性疼痛症状，周围牙龈无肿胀，X线片显示根充完善，根尖无低密度影像缓解； ②有效：患者无临床症状或症状减轻，X线片显示根尖周低密度影像明显缩小,密度增加; ③无效: 患者出现相应临床症状，或无症状和体征但 X 线片显示根尖周低密度影像不变或增大。痊愈和有效视为成功,无效视为失败。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。根据患者年龄、性别、牙位以及临床症状和影像学关系等患者相关因素对预后的影响，分别统计根管再治疗的疗效。采用Pearsonχ2检验分析结果数据，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

236 颗患牙在24 个月后共32 颗患牙失访，失访率为13.6%。其余204 颗患牙中，再治疗成功患牙共168 颗，成功率为82.35%。

2.1 PED的病因分析

对于PED的病因而言，遗漏根管和根管欠填是2 个最主要的病因，分别占34.75%和30.93%；磨牙遗漏根管的比例为32.20%，是根管渗漏及并发症中所占比例最大的病因(表 1)。

2.2 临床因素对再治疗的疗效分析

对于根管再治疗的疗效而言，遗漏根管、根管充填欠密实、欠填、冠渗漏再治疗成功率分别为84.62%、84.00%、83.72%、81.48%，而超填的成功率为66.67%(表 2)。

2.3 患者因素对再治疗疗效的影响

患者相关因素中，204 颗患牙同时具备临床体征和影像学表现与只具备影像学表现2 组的成功率分别为76.87%、92.86%，差异有统计学意义；前牙与后牙2 组成功率分别为88.89%、76.19%，差异有统计学意义；≤60 岁和>60 岁 2 组成功率分别为80%、85.12%，差异无统计学意义；男性与女性2 组成功率分别为83.67%、 81.13%差异无统计学意义(表 3)。

因此，导致PED的最常见病因为遗漏根管及根管欠填。遗漏根管再治疗成功率最高，为84.62%，而超填的成功率最低，为66.67%。牙位、临床体征和影像学之间的关系对根管再治疗的成功率有统计学意义，与年龄和性别无关。

表 1 210 位患者236 颗患牙PED病因组成颗[n(%)]

Tab 1 Different causes of PED of 236 teeth from 210 patients[n(%)]

表 2 临床相关因素对204 颗患牙根管再治疗疗效影响 颗[n(%)]

Tab 2 Curative effects of root canal re-treatment of clinical factors for 204 teeth[n(%)]

表 3 患者因素对204 颗患牙根管再治疗疗效影响[n(%)]

Tab 3 Different curative effects individual related factors for 204 teeth[n(%)]

3 讨 论

微生物的繁殖、残留及再次侵入是导致根管治疗失败，出现PED的直接原因。根管再治疗是目前针对PED保存患牙,清除感染的最重要手段。但首次根管治疗失败后，根管内原先的优势菌群发生改变，出现了如粪肠球菌、乳酸杆菌等机会性感染的兼性厌氧菌。与根管治疗相比，再治疗的感染更加难以控制。另外，由于根管治疗失败的患牙需要彻底清除根管内充填物，出现根管钙化、弯曲、台阶等的几率较高，因此根管再治疗的操作难度高,其疗效受到严峻挑战[11]。

3.1 根管渗漏

Song 等[12]在显微镜下观察近500 颗行根尖手术牙齿的根尖处，并对这些切除的根尖进行染色实验，发现由根管渗漏引起的首次根管治疗失败达到了30.4%。遗漏根管和根管充填质量不佳都会导致根管渗漏。而根管充填质量的好坏决定了根管治疗的远期疗效[10,3]。研究表明，根管充填物距根尖0～2 mm时,根管治疗成功率最高[13]。

3.1.1 遗漏根管本研究中,遗漏根管主要发生在下颌第一磨牙远舌根和上颌磨牙MB2，另外还发现了4 例下颌前牙双根管, 2 例下颌前磨牙双根管。由于首次根管治疗过程中上颌第一磨牙的髓顶未完全揭开或髓腔钙化，仍有部分继发性或修复性牙本质覆盖在MB2洞口处，且MB2根管较为细小，因此常被遗漏。另外，下颌前牙及前磨牙的双根管,以及下颌第二磨牙C型根管的近中舌侧根管也是容易遗漏的根管[14]。术前偏移投照的X线根尖片和CBCT都有助于遗漏根管的诊断。特别对于C形根管而言，显微CT的使用可以明确C型根管不同的横断面形态[15]。但有些患牙的根管口严重钙化,大量髓石遮挡,且有些根管过于细小弯曲,使得遗漏根管无法疏通导致治疗失败。因此对于遗漏根管,选择合适的器械、术前充分的影像学诊断以及显微镜下操作尤为重要。

3.1.2 欠填及欠密实对于遗漏根管、欠填以及充填欠密实的根管,只要能精准定位，清除和控制根管内感染并严密充填,再治疗的成功率就会较高,预后效果较好。本研究中的遗漏根管、根管欠填和欠密实的根管再治疗成功率均达到了83%以上。

3.1.3 超填及根尖手术本研究中超填的患牙较少(8.05%),且再治疗成功率较低。 2 年后按约复诊的12 颗超填患牙中, 3 颗为上颌第一磨牙腭根超填, 1 颗为下颌第一磨牙远中根超填, 4 颗为上颌年轻恒切牙超填。另有4 颗患牙再治疗失败。大量的充填材料、残存的牙髓和微生物突破根尖孔进入并刺激根尖周组织中,引起异物反应,形成纤维组织包裹或导致根尖周组织坏死。且超出根尖部的牙胶未能全部取出使得根管治疗中根尖开口位置被无意扩大。当根尖超填导致再次感染的患牙且根管再治疗无法控制感染时，则可以考虑进行根尖手术治疗[16]。本研究4 颗再治疗失败的超填患牙的根尖感染灶较大且迁延不愈,同时未见牙周袋及牙槽骨吸收、牙龈退缩等情况,建议患者进行根尖手术。再治疗患牙是否适合进行根尖手术应该综合考虑根管再感染情况、患牙再通性、以及牙周的情况[17]。虽然根尖手术可以作为PED的一种辅助性治疗手段,但根尖手术仅在短期疗效显著,而非手术根管再治疗更有利于维持长期疗效[18]，且由于根管再治疗是目前公认的保存患牙最有效的方法,因此本研究中对于超填的患牙首选依然为根管再治疗。

3.2 冠渗漏及并发症

本研究中,初诊的236 颗患牙中,接近60%的患牙冠部封闭不完善,根管再治疗成功率为81.48%。冠渗漏是根管治疗失败的重要原因之一。当患牙的充填材料或修复体发生脱落或折裂,充填后的根管暴露于口腔环境中，微生物从冠部侵入定植，导致根管治疗失败。完善的根管充填和完善的冠部封闭相结合有助于促进根尖周病变的愈合[19]。在根管治疗中会发生器械分离、穿孔、台阶、根管偏移等并发症,降低根管治疗的成功率[20]。对于器械分离的患牙,首先拍CBCT进行分离器械的定位,然后根据器械分离的部位、根管形态以及根尖感染状态来决定治疗方案。本研究中，初诊共10 颗患牙发生根管治疗并发症, 2 年后失访5 颗。剩余5 颗患牙中3 颗发生器械分离, 2 颗发生穿孔,总治愈率为80%。由于无法取出位于根尖1/3处的分离器械，影响了对根尖区的清创和控制感染,导致1例器械分离的患牙根管再治疗失败。2颗穿孔患牙为下颌磨牙,穿孔处均位于髓室底。由于穿孔面积小,创面新鲜,且封闭较为严密,因此再治疗成功率较高。应用三氧化矿物凝聚体(mineral trioxide aggregate,MTA)及iRootBP等生物相容性和封闭性好的材料可以提高穿孔修补的成功率[21]。

3.3 患者相关因素

本研究分别列举了年龄、性别、牙位以及临床症状和影像学关系几项患者相关性因素,探讨它们对根管再治疗愈后的影响。对于同时具备临床症状和影响学表现的患牙,其预后效果比无临床症状但根管影像显示根充质量欠佳患牙的预后差，这部分患牙多来自于修复科转诊。前者成功率为76.87%,而后者成功率为92.86%。其原因可能是未发生肿胀、窦道、咬合痛等临床症状的患牙根尖孔结构还未完全被破坏,感染仅局限于根管内部。一旦出现临床症状,根尖孔生理结构遭到破坏,则感染极易扩散至根尖周组织,加大了再治疗的难度。因此,初次根管治疗对解剖根尖孔的保护直接影响到根管再治疗的成功与否。有研究报道,未破坏根管解剖结构的患牙2 年再治疗的成功率达85%,而破坏根尖孔的根管仅为47%。根管再治疗成功的关键在于彻底清理根管和根管原解剖形态尚未破坏，提示临床医生对于根管治疗的患者,定期回访与术后X线片观察对疾病的预后与把控十分重要。不同的牙位在本研究中对根管再治疗的影响有显著性差异。前牙再治疗成功率高于后牙。这可能是由于前磨牙与磨牙的根管解剖系统复杂,根管钙化,弯曲根管及细小根管的发生率较高,且视野不清晰,给操作带来较大的难度。根据Imura 等[22]的研究,磨牙的再治疗成功率低于前磨牙及前牙。虽然老年患者根管内继发性牙本质形成,使得根管变细、钙化,难以完全控制感染,且老年人常伴有糖尿病、高血压、心脏病等全身系统疾病[23],使得根管再治疗难度相对增加，但在本研究中不同年龄与性别对根管再治疗疗效无显著性差异。周明等[24-25]报道, 60～80 岁患者根管再治疗的成功率为82.5%,与本研究报道相近。

综上所述, PED首选的治疗方法为根管再治疗。根管再治疗虽然受到多方面因素的影响,但正确的诊断和规范的操作仍然可以保障较高的成功率。如何控制临床及患者相关性因素、确保根管再治疗的推广及应用,以保留更多的患牙,还需要更进一步的探索。