全麻术后肌松残留发生情况调查及原因分析

谭文琼，张微，薛昀，段炼

1.重庆市武隆区人民医院麻醉科，重庆 408500；2.重庆市涪陵中心医院麻醉科，重庆 408000

肌松药的残余阻滞能引起患者严重呼吸抑制， 危及生命，是肌松药临床应用中最严重的并发症之一[1]。 该研究选择在2011年6 月—2018年6 月武隆区人民医院收治的542 例全麻患者， 调查了基层医院全麻术后肌松残留发生情况并进行原因分析， 旨在探讨如何安全地控制肌松、减少术后呼吸抑制并发症，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该研究在武隆区人民医院内完成。 纳入标准包括：①接受全身麻醉； ②术中使用非去极化肌松药 （简称为NMBDs）并接受气管插管或喉罩；③术毕进入PACU。排除标准包括：①患者拒绝参与该研究；②术前患者意识不清或不能合作；③术毕进入重症监护室，包括从PACU 中进入重症监护室；④年龄＜18 岁。该研究获医院临床研究伦理委员会批准，采用前瞻性、观察性队列研究设计。

1.2 肌松及体温监测

该研究中肌松监测设备使用外周神经刺激仪（AMG法，TOF-Watch，欧加农，新西兰）。 选用TOF 模式（电流50 mA， 电流间隔0.5 s， 波宽0.2 ms， 重复检测间隔至少15 s），刺激尺神经，检测拇内收肌收缩加速度情况，得到T4/T1 比值，即TOFR。

采用两个标准判断是否存在PORC， 即TOFR＜0.7 和TOFR＜0.9。凡入PACU 时TOFR＜0.9 的患者则每分钟接受1 次肌松监测直至TOFR≥0.9， 进入PACU 至TOFR≥0.9的时间将被记录作该患者的肌松恢复时间。

1.3 统计方法

该次研究，利用SPSS 18.0 统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 进入和离开PACU 时的PORC 发生率

患者进入PACU 时，采用TOFR＜0.7 标准则，PORC 发生率为12.9%（70/542）， 采用TOFR＜0.9 标准则，PORC 发生率为30.6%（166/542），见表1。

表1 进入和离开PACU 时PORC 的发生率（n=542）Table1 IncidenceofPORCwhenenteringandleavingPACU(n=542)

2.2 PORC 的危险因素分析

考虑末次肌松至拔管时间与末次肌松至进入PACU时间，入PACU 时体温与入PACU 时低体温两对因素分别存在共线性关系的， 结合临床实际情况， 剔除两个因素（末次肌松至拔管时间、进入PACU 时体温），保留末次肌松至进入PACU 时间、入PACU 时低体温两个因素。 结果显示年龄增加、入PACU 时低体温均增加患者在PACU 内PORC 的危险， 而术毕使用肌松拮抗剂和末次NMBDs 至进入PACU 时间延长（表3）可减少患者在PACU 内PORC的危险。

3 讨论

研究结果说明日常临床工作状态下，PORC 的发生率仍然很高，应对其保持警惕。 该研究在临床麻醉医师判断可以离室的情况下，复测TOFR，客观评价神经肌肉恢复情况。 研究发现离开PACU 时仍有少数患者存在PORC（3.5%，TOFR＜0.9；0.4%，TOFR＜0.7）。虽然根据研究人员随访结果得知[2-5]，这些患者在返回病房后并没有PORC 相关不适主诉及不良事件，但单凭临床麻醉医师经验判断、改良Aldrete 评分以及一些简易临床试验 （如5 s 抬头试验）均不能确保所有离开PACU 的患者神经肌肉功能完全恢复，常规进行TOFR 检测是必要的。 此外，经过在PACU的停留，PORC 的发生率有明显的下降， 这说明全身麻醉患者术后进入PACU 的必要性。 经过多因素Logistic 回归分析，发现全身麻醉患者进入PACU 时发生PORC 的危险因素：年龄增加、入PACU 时低体温、末次使用肌松药时间等。年龄每增加10 岁，发生PORC 的风险就增大1.2 倍左右，提示对于高龄患者要特别警惕PORC，谨慎使用NMBDs。体温对于PORC 发生率的影响在该研究中得到验证，低体温患者的PORC 发生率明显高于无低体温患者[6-7]。

该研究结果支持术毕使用肌松拮抗剂， 在适当的时机给予肌松拮抗剂剂有助于减少PORC 的发生。 该研究中使用的肌松拮抗剂是新斯的明2 mg 与阿托品1 mg 的合剂。 这样配伍的目的在于发挥新斯的明的抗胆碱酯酶作用逆转NMBDs 的作用，同时利用阿托品的心血管活性对抗新斯的明的不良反应。 但阿托品的不良反应又往往会使不良反应在苏醒期出现心动过速和高血压。 考虑到肌松拮抗剂的不良反应，其常规使用仍有争议。 因此新型肌松拮抗剂也一直是研究的热点。 其中采用TOFR＜0.7 标准则PORC 发生率为12.9%（70/542）， 采用TOFR＜0.9 标准则PORC 发生率为30.6%， 离开时，TOFR＜0.7 标准则PORC 发生率为3.7%，采用TOFR＜0.9 标准则PORC 发生率为0.4%，刘显莲[8]的研究表明：采用TOFR＜0.7 标准则PORC 发生率为11.7%， 采用TOFR＜0.9 标准则PORC 发生率为31.4， 离开时，TOFR＜0.7 标准则PORC 发生率为3.4%，采用TOFR＜0.9 标准则PORC 发生率为0.5%。

表2 患者入PACU 时存在PORC 的危险因素Table 2 Risk factors for PORC when patients enter PACU变量 单因素分析a

综上所述， 在日常临床工作状态下全身麻醉术后进入PACU 的患者中， 采用TOFR＜0.7 的诊断标准则PORC发生率为12.9%； 采用TOFR＜0.9 的诊断标准则PORC 发生率为30.6%。 PORC 的发生将延长患者在PACU 内的停留时间，并使其相关不良事件增多。