新型冠状病毒肺炎临床诊断评分体系的建立及诊断效能评估

张鹏，蒋忠胜，胡家光，李敏基，覃川，付凯

柳州市人民医院，广西柳州 545006

自2019年12月在武汉地区发现新型冠状病毒肺炎(COVID-19)[1～4]以来，疫情迅速扩展至全国多个省份，感染人数逐渐增多，如何早期识别、早期诊断COVID-19对于控制传染源、阻断传播途径，及早控制疫情意义重大。临床常规通过新型冠状病毒核酸检测确诊COVID-19，但由于其假阴性、实验室要求较高、部分医院不能自主完成、部分患者潜伏期超长等因素，导致COVID-19不能及时确诊，甚至可能漏诊。为了早期更准确识别COVID-19疑似患者中可能的确诊患者，本研究建立了COVID-19临床诊断评分体系，并对其诊断效能进行了评估。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年1～2月在柳州市人民医院住院治疗的 COVID-19患者78例，其中男41例、女37例，年龄(39.0±14.6)岁。CD4+T细胞中位数534个 /μL， 有临床症状71例，有典型病毒性肺炎影像学表现35例，淋巴细胞计数小于1.0×109/L的患者19例。纳入标准：符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》[1]中的诊断标准；有明确的流行病学史(发病前14 d内有武汉市及周边地区，或其他有患者报告社区的旅行史或居住史，发病前14 d内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有患者报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；聚集性发病)；临床表现为发热和(或)呼吸道症状；具有COVID-19影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少。排除标准：年龄小于14岁；入院时合并肺部真菌、肺结核等感染。COVID-19确诊患者(实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性)16例，COVID-19疑似患者(有流行病学史中任意一条，且符合临床表现中任意2条；无流行病学史，符合临床表现3条，即为疑似患者)62例。COVID-19确诊患者中，男9例、女7例，年龄(39.9±12.2)岁；COVID-19疑似患者62例，男42例、女20例，年龄(38.7±15.3)岁，两组年龄、性别差异均无统计学意义。

1.2 COVID-19临床诊断评分体系的建立及诊断效能评估 收集患者入院时的年龄、性别、基础疾病、症状、流行病学史、合并症、CD4+T细胞数、CD8+T细胞数、白细胞、淋巴细胞绝对计数、血小板数、入院CT影像学表现、发病时间、肝肾功能、肌酶等。首先对COVID-19确诊患者和疑似患者进行上述资料的比较，有统计学意义的指标进一步进行Logistic回归分析，筛选出对COVID-19诊断有影响的独立变量；根据每个独立变量的β回归系数所占比重设立相应分值，建立COVID-19临床诊断评分体系。对影像学表现按不同范围赋值：1分，正常胸片；2分，单侧斑片渗出影；3分，两侧斑片渗出影或弥漫性单侧渗出影；4分，两侧多叶弥漫性分布渗出病变[5]。利用ROC确定临床诊断评分体系最佳诊断阈值，评估其对COVID-19的诊断效能。

2 结果

2.1 COVID-19临床诊断评分体系 COVID-19确诊患者中，有、无临床症状分别为14、2例，有、无流行病学史分别为16、0例；COVID-19疑似患者有、无症状分别为57、5例，有、无流行病学史分别为49、13例，两组比较，χ2分别为0.00、2.66，P分别为0.95、0.10。COVID-19确诊患者中淋巴细胞计数是、否下降(小于1×109/L即为“淋巴细胞计数下降)分别为7、9例，COVID-19疑似患者分别为12、50例，两组比较，P=0.75。COVID-19确诊患者中影像学评分1、2、3、4分分别为0、6、8、2例，疑似患者分别为36、17、7、2例，两者影像学评分构成比比较，χ2=21.77，P=0.00。COVID-19确诊患者中乳酸脱氢酶、肌酸激酶、门冬氨酸转移酶、谷丙氨酸转移酶分别为(189.96±36.66)、(134.05±185.01)、(26.69±9.92)、(25.13±13.14)U/L，COVID-19疑似患者分别为(188.15±63.40)、(103.98±68.83)、(24.94±18.30 )、(25.94±27.09) U/L，两组比较，t分别为-0.109、-1.04、-0.368、0.120，P分别为0.91、0.30、0.71、0.91。

上述指标比较结果显示，COVID-19确诊与疑似患者肺部CT评分、淋巴细胞计数小于1.0×109/L比较差异有统计学意义，流行病学史、临床症状差异无统计学意义，但根据诊疗方案[1]诊断标准，流行病学史、临床症状对COVID-19临床诊断不可或缺，因此将以上4个因素纳入多因素分析。见表1。

表1 COVID-19影响因素的Logistic回归分析结果

根据上述统计学结果，只有肺部CT评分对临床诊断有意义，但根据临床实际情况，上述几个因素是COVID-19诊断的基本条件，因此将上述几个因素均纳入COVID-19临床诊断评分系统，根据回归系数β得到COVID-19的临床诊断评分 。具体如下：有流行病学史，70分；有症状，1分；淋巴细胞计数小于1.0×109/L，2分；肺部CT评分，6分。即COVID-19临床诊断评分=70×流行病学史+1×症状+2×(淋巴细胞计数小于1.0×109/L)+6×(肺部CT评分)。

2.2 COVID-19临床诊断评分的诊断效能 COVID-19临床诊断评分体系的ROC见图1。当COVID-19临床诊断评分体系ROC下面积为0.889(95%CI：0.816～0.960 ，P<0.05)时, 临床诊断评分体系诊断COVID-19的最佳诊断界值为81分，灵敏度、特异度分别为100%、77.4%。

图1 COVID-19临床诊断评分体系诊断COVID-19的ROC

3 讨论

新型冠状病毒是一种新发的β属冠状病毒，主要通过呼吸道飞沫传播和接触传播，人群普遍易感，由于其高传染性，短期内在国内外多个国家和地区出现感染患者。阻断新发传染病的传播，最重要在于及早发现并控制传染源。目前诊断COVID-19金标准为核酸检测阳性，但由于其存在假阴性，及部分患者超长的潜伏期，且部分医院实验室条件达不到生物安全标准，不能开展该项目，也给COVID-19第一时间诊断带来不便。因此，在当前医疗资源相对不足情况下，如何对大量的疑似COVID-19患者临床资料进行量化，明确患者的确诊风险，对于合理使用医疗资源、精准治疗至关重要。

本研究成功建立了COVID-19临床诊断评分系统，COVID-19的临床诊断评分=70×流行病学史+1×症状+2×(淋巴细胞计数小于1.0×109/L)+6×(肺部CT评分)。当评分达到81分时，COVID-19疑似患者有88.9%可能为确诊患者，即核酸阳性，提示对于此类患者如核酸阴性，需延长随访时间，多次复查核酸，防止假阴性。同时，在COVID-19临床诊断评分体系中，临床症状和淋巴细胞计数的权重系数较低，与按新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行第五版)[1]诊断的疑似患者和确诊患者临床症状和血常规差异较小有关。流行病学史在患者COVID-19诊断评分中权重较高，进一步明确了流行病学史在COVID-19诊断中的重要性。庄英杰等[6]对26例COVID-19确诊患者进行临床和流行病学特征分析，结果显示26例COVID-19确诊患者中的17例患者具有武汉旅居史以及与湖北来京人员密切接触史[7],因此多数患者感染发病原因与湖北和武汉COVID-19暴发疫情有关联,属于传入性一代或二代患者。本研究中，16例COVID-19确诊患者，14例有武汉旅居史或者与湖北回柳州人员密切接触史，2例与COVID-19确诊患者有密切接触史，甚至个别患者与患者同乘一次车即感染，进一步证明人与人之间可以相互传播且传染力较强[8]。因此，在COVID-19诊断中，详细的流行病学史至关重要。

目前研究发现，COVID-19早期病变表现为单发或多发磨玻璃样密度(GGO)结节状、斑片或片状影，常分布于外 1/3 肺野、胸膜下。病灶进展可累及多个肺叶，下叶居多，进而双肺呈弥漫性病变，肺实质广泛渗出、实变，实变影为主[4]。傅钢泽等[9]对胸部 CT 检查在COVID-19患者筛查中应用的研究发现，在温州的COVID-19患者中，胸部 CT 检查阳性率可达到88.6%(31/35)，但CT阳性患者发病时间中位数为4 d；在该组患者中CT阴性患者3例发病时间小于2 d(3/4)；提示对于COVID-19患者胸部影像学检查阴性值得关注，即针对早期症状患者尤其是发病时间≤2 d的COVID-19患者CT检查若为阴性，仍需后续 CT 随访以排除COVID-19发生的可能。我们通过对入组患者的影像学不同表现进行赋值后发现， COVID-19疑似患者和确诊患者肺部CT影像学表现差异有统计学意义，且在COVID-19临床诊断评分体系中权重系数较高,提示在COVID-19疑似患者中，监测肺部影像学变化，对于明确COVID-19诊断具有指导价值。

新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)[1]中提到部分COVID-19患者可能出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶升高。乳酸脱氢酶是糖酵解途径中一种重要的酶，广泛存在于组织细胞中，肺内含量最高，当出现肺损伤，组织缺氧，即可出现乳酸脱氢酶升高；而在缺氧、内毒素血症、炎症因子等作用下，同样可能引起肝脏、心脏等损伤，导致肌酶、肝酶升高。周忠霞等[10]研究认为，乳酸脱氢酶、门冬氨酸转移酶与肺部炎症严重程度相关，是评价患者病情严重程度的重要指标；但本研究中未发现COVID-19确诊与疑似患者乳酸脱氢酶、肌酸激酶、门冬氨酸转移酶、谷丙氨酸转移酶有统计学差异，可能与入组的COVID-19确诊患者样本量较少，且以轻症为主有关。

综上所述，我们成功建立了COVID-19临床诊断评分系统，且经过评估发现其对COVID-19有较好的诊断效能，利用此评分系统可以指导临床上对于COVID-19疑似患者的确诊，但由于样本量的局限及入组患者中重型及以上的患者较少，其临床应用价值有待于进一步评价。