医保投诉的影响因素及方案分析

刘睿轩 冷家骅 刘忆 陈治水

目前，我国各地区基本医疗保障体系内容主要包括城镇职工基本医保、城镇居民医保及新农合，基本覆盖我国国民，能够提升普通国民卫生医疗服务的可及性。而在医保制度的制定、执行等多方面，均存在一些问题[1-4]，这也是一些医疗机构内投诉的主要原因，对医保功能的正常实现形成了障碍。了解医保投诉的影响因素，并以此为依据提出并施行对症解决方案，是提升医疗机构医保制度及服务质量的有效途径[5-6]。本次研究以2016 年1 月—2016 年12 月、2018 年1 月—2018 年12 月分别为对照阶段、观察阶段，评估两个阶段内医保投诉原因、医保服务满意度及医保工作质量，旨在探究影响医保工作的相关因素及对症解决方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究择取2016 年1 月—2016 年12 月、2018 年1 月—2018 年12 月分别为对照阶段、观察阶段，在两个阶段内各随机选取医保支付医疗费用的患者3 000 例，设为对照组及观察组。对照组，男1 683 例，女1 317 例，年龄25 ～76 岁，年龄平均（46.10±15.49）岁，门诊1 958 例，住院部1 042 例。观察组，男1 544 例，女1 456 例，年龄26 ～74 岁，年龄平均（47.55±14.95）岁，门诊1 873 例，住院部1 127 例。对比组间基线资料，数据差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 纳入标准

纳入标准：（1）本院就诊或住院治疗，且与院内医保部门有过接触，或使用医保支付医疗费用。（2）神志清楚，无精神疾病。（3）知情同意，自愿参与。

1.3 排除标准

排除标准：（1）投诉原因与医保无关。（2）意识障碍，精神疾病，或无法通过文字交流。（3）不愿配合完成调查。

1.4 方法

对照阶段采取常规医保管理及投诉应对方案，并根据投诉情况，了解投诉原因，并分类。观察阶段，常规医保管理联合优化管理方案，方案如下：（1）院内高度重视，建立了医院医疗保险管理委员会，由院领导担任主任，成员由医院各职能部门主任组成，联合管理制定了各项医保政策及院内管理措施并认真贯彻落实，在为全院医务人员提供操作可行便捷的高质量服务方面开展了多次讨论，结合院内实际情况、反馈信息，制定医保培训学习资料，并组织人手，安排院内医护技人员分批接受医保相关培训，医保科工作人员定期在线答疑，提高院内医护技工作人员对医保制度及医保政策的了解程度，并通过优化信息平台建设，将医保政策嵌入信息系统智能化建设中，便于医务人员把好政策执行与监督关。（2）在为医保患者提供高质量服务，保障医保患者权益方面，医院落实了参保患者知情同意工作，同时在为患者做好医疗保险政策宣传、接待、咨询、解疑答惑、投诉处理以及报销单据盖章审核、社保卡登记结算服务等环节都进一步采取了切实可行的管理措施。（3）加强与市医保处和市医疗保障事务管理中心及区医保经办机构的业务往来，保证本院医保政策的执行及医保管理制度与上级医保中心保持一致。（4）在观察组及对照组内随机各选取300 例患者作为两个阶段满意度调查对象，分析医疗及医保服务满意度。

1.5 观察指标

观察指标：（1）组间医保投诉发生情况差异，按照住院流程、告知自费项目及药物、医保险种确认、转科交接、出院结账、抢救交代、特殊疾病宣传及待遇、工作人员培训、智能AI 提示、工作人员服务态度、医保环境及设备问题、医院重视程度不足、医保挂号与等待时间、不同科室间交流不畅、患者违规问题进行统计两组不同原因医保投诉发生情况差异，分析组间总发生率差异。（2）不同阶段间满意度评分差异，按照治疗效果、医生诊断准确性、护士操作专业性、检测项目合理性、诊疗收费透明性、医保挂号及预约便捷性、医生服务态度、护士服务态度、院内其他工作人员服务态度、医患沟通、患者隐私保护、投诉便捷性及处理效率、接待人员服务态度、医院环境卫生、医院设施及区域设置、医院工作人员廉洁度，分析两个阶段期间的服务满意度，单项满分10分，分数越高，对服务越满意。

1.6 统计学方法

采取SPSS 17.0 分析数据，计数资料采取（%）表示，且予以χ2检验，计量资料采用（）表示，且开展t 检验，以P ＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组间医保投诉发生情况差异

观察组投诉率低于对照组，数据差异有统计学意义（P ＜0.05），详见表1。

2.2 不同阶段间满意度评分差异

观察阶段满意度评分高于对照阶段，数据差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

3 讨论

2009 年以来，我国逐渐施行新医改，医保制度不断完善，覆盖范围逐步扩大，而医保筹资水平及待遇也随之明显提高，能够满足公众基本医疗服务需求，但在工作效率、医保公平性等方面存在一定的进步空间。而在我国医疗改革的逐渐深入的当前，医保制度设计及执行对新医改的效果而言至关重要[7-10]。目前，我国已有学者针对当前医保现状、医疗纠纷原因及对策等相关课题进行了研究[11-12]，以医保相关医疗纠纷原因为例，比如医保制度及医院管理、患者对医院期待值过高或费用纠纷等，均在医疗纠纷中比较常见。而究其医保相关影响因素，主要可分为四个部分，社会因素、医护技因素、患者因素及服务意识等，比如医保报销流程过于繁琐或类型过多，患者对于医保相关知识的不了解，医护技保患几方沟通不畅，医保工作或院内医护技人员对医保知识的不了解或自身人文素养有限等。

表1 组间医保投诉发生情况差异 [例（%）]

表2 组间满意度评分差异（分，）

表2 组间满意度评分差异（分，）

满意度评估项目 观察阶段（n=3 000） 对照阶段（n=3 000） t 值 P 值治疗效果 8.26±0.71 7.05±1.38 42.704 4 0.000 0医生诊断准确性 8.07±1.44 5.38±2.29 54.466 0 0.000 0护士操作专业性 8.75±0.84 7.30±1.11 57.053 9 0.000 0检验项目合理性 8.15±0.95 7.04±0.79 49.206 3 0.000 0诊疗收费透明性 8.22±0.85 7.55±1.40 22.406 1 0.000 0医保挂号及预约便捷性 8.98±0.59 8.20±0.74 45.141 3 0.000 0医护技服务态度 9.05±0.45 8.59±0.59 33.954 7 0.000 0医患沟通 8.86±0.42 6.30±1.59 85.262 3 0.000 0患者隐私保护 9.17±0.72 8.18±0.68 54.752 7 0.000 0投诉便捷性及处理效率 9.10±0.25 8.32±0.55 70.714 6 0.000 0接待人员服务态度 8.69±0.91 7.67±0.95 42.468 1 0.000 0医院环境卫生 8.78±0.54 8.26±1.21 21.495 1 0.000 0医院设施及区域设置 8.86±0.64 7.83±0.69 59.945 2 0.000 0医院工作人员廉洁度 8.10±1.17 6.54±1.28 49.271 6 0.000 0

本次研究结果显示，观察组投诉率低于对照组（P ＜0.05）；观察组满意度评分高于对照组（P ＜0.05）。这表明，在常规医保管理方案中联用优化管理方案，有助于提升患者的满意度，降低投诉率，其中，联合管理方案主要包括，院内高度重视，建立了医院医疗保险管理委员会，由院领导担任主任，成员为各职能部门负责人联合进行管理，加强了院内医保培训、医保政策嵌入信息系统智能化建设中、医保患者知情同意、加强与上级医保中心业务往来等。笔者认为，除上述措施外，还可通过提高对参保患者信息引导、加强不同科室内业务往来与协作、调整医疗模式、优化医患管理等措施，提升患者就医舒适度及对医保相关政策的了解程度，有助于在最短时间内化解医患矛盾、建立和谐医患关系，在患者心理树立本院良好形象。

综上所述，随着我国新医改的逐步推进，制度趋于完善，覆盖范围逐渐扩大，但医保投诉仍屡见不鲜，采取积极有效的管理方案，有助于改进就医舒适度、提升患者对于医保制度的了解程度，并建立良好的医患关系。