关于输尿管镜导入鞘扩张后对输尿管返流的影响研究

邹旭东，卢远林，石飞，刘鲲

（贵州省遵义市红花岗区人民医院，贵州 遵义 563000）

0 引言

钬激光碎石技术是近年来临床用于输尿管结石治疗的一种新型手术方式，具有创伤低、安全性高、术后并发症少等优点，获得医患们的普遍认可，临床治疗输尿管直径较大的结石效果较好，使用率逐年提高。在钬激光碎石技术中，需要使用输尿管镜探查患者输尿管内部结石情况以辅助碎石，但部分患者会出现输尿管开口狭窄或输尿管狭窄、迂曲等输尿管镜进镜困难情况，导致输尿管镜导入鞘失败，不能成功进镜，从而只能采取开放式手术，对患者创伤较大，术后恢复时间较长。临床面对输尿管镜进镜困难患者时，常规使用技巧性的旋转及变换角度进镜方式，但有研究显示患者术后输尿管返流发生率相对较高，不利于预后康复。随着手术器械的不断升级，输尿管镜导入鞘扩张技术的开发，在解决输尿管镜进镜困难方面表现较好，值得深入研究[1]。本次研究旨在探究输尿管镜导入鞘扩张后对输尿管返流的影响，具示如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取我院泌尿科2018 年11 月至2019 年4月接收的输尿管结石患者84 例，按照随机对照原则平均分组。对照组42 例，男28 例，女14 例；年龄28-57 岁，平均（43.18±5.57）岁；结石直径14-32 mm，平均（21.52±3.85）mm；输尿管上端结石18 例，输尿管下端结石11 例，肾盂肾盏结石13 例。观察组42 例，男27 例，女15 例；年龄27-59 岁，平均（43.73±5.28）岁；结石直径12-33 mm，平均结石直径（21.26±3.68）mm；输尿管上端结石19 例，输尿管下端结石13 例，肾盂肾盏结石10 例。两组患者性别、年龄、结石直径、结石位置对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可对比性。此次研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准。①纳入标准：所有患者均经CT 扫描确诊为输尿管结石；均为输尿管镜进镜困难患者；患者年龄≤60 岁；均进行输尿管手术治疗患者；患者及家属签署知情同意书。②排除标准：手术禁忌症患者；合并泌尿系统肿瘤患者；精神异常患者。

1.3 方法。两组患者手术前均接受CT 增强扫描检查，确认结石输尿管、肾脏组织、膀胱的结石数量以及结石位置，同时检查患者血常规、尿常规、肝肾功能检查，确认无误后方可进行手术。对照组采用技巧性的旋转及变换角度方式进镜。术前采用硬膜外麻醉，使用输尿管镜（沈阳深大内窥镜有限公司，辽食药监械准字2013 第2220107 号，规格：SNJ-1 型）入境，输尿管开口狭窄时，将输尿管镜旋转180°，使用镜鞘压迫开口下唇，进入1 cm 后再将输尿管镜反向旋转180°归位后持续入境；输尿管狭窄时，向输尿管镜通道内加入利多卡因或石蜡油，旋转输尿管镜，同时上下左右摆动输尿管镜，缓慢退镜后再次尝试入境；当持续入境失败后，可以尝试在导管中加入一次性使用导丝辅助入境，若仍失败或出现退镜困难时则采用开放手术治疗。观察组采用输尿管镜导入鞘扩张方式进镜。术前采用硬膜外麻醉，患者呈截石位，输尿管导管进入膀胱，探寻输尿管开口，插入一次性使用导丝，沿着导丝将输尿管镜引入输尿管，当进镜困难或直接不能进镜时，缓慢退出输尿管镜，导丝继续深入输尿管狭窄部分，测量狭窄处与尿道口距离，使用尿道扩张器缓慢沿着导丝进入输尿管，进入长度大于狭窄处与尿道口距离2 cm，停留5 min 充分扩张输尿管后退出尿道扩张器，套上外鞘，再次扩张输尿管，然后使用输尿管镜进行入境；若仍失败则采用开放手术治疗。两组患者在进镜、退镜时均需缓慢轻柔，严禁强行进镜、退镜，避免对患者输尿管造成损伤。

1.4 观察指标。①进镜成功率、输尿管返流发生率：对比两组患者进镜成功率、输尿管返流发生率。手术后两组患者均接受排尿性膀胱尿路造影，使用移动式数字化医用诊断高频X 射线机检查患者是否出现输尿管反流。

1.5 统计学分析。采用SPSS 20.0 软件进行数据处理，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

对照组进镜成功率（80.95%）低于观察组（95.24%），输尿管返流发生率（26.19%）高于观察组（7.14%），差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者进镜成功率、输尿管返流发生率对比[n（%）]

3 讨论

尿管镜导入鞘的成功置入可以有效增加输尿管镜的置入成功率，大大提高输尿管碎石手术的成功率，同时避免对输尿管的过度损伤，减少手术并发症的发生，也使手术灌注液更加方便流出，使医生获得更加清晰的手术视野，降低手术难度，减少手术时间，实用价值巨大。但当手术患者输尿管过度狭窄或迂曲时，尿管镜导入鞘常会置鞘失败，使输尿管镜进镜失败，导致输尿管激光碎石手术难以进行，被迫采取创伤更大、术后并发症几率更高的开放手术。冯权尧[2]等研究指出输尿管导引鞘扩张输尿管可以增加输尿管镜进镜成功率，使输尿管镜钬激光碎石手术更加容易进行，值得深入研究。

本次研究中，对照组进镜成功率低于观察组，输尿管返流发生率高于观察组，表明输尿管镜导入鞘扩张后能够提高输尿管镜进镜困难患者的进镜成功率，减少输尿管返流，更好辅助医生完成输尿管手术，效果明显。技巧性的旋转及变换角度方式进镜与手术操作者的经验、技巧、手感等关系重大，因此对于临床经验不足的医生较为困难，容易对手术患者造成意外伤害。而输尿管镜导入鞘扩张方式进镜通过质地较软的导丝可以有效达到输尿管狭窄或迂曲部位，然后先利用尿道扩张器先进行一次输尿管扩张，再使用外鞘进行同样的一次输尿管扩张操作，使输尿管能够充分得到扩张，最后在进行输尿管镜进镜。通过前两次的操作，输尿管镜进镜困难患者的输尿管狭窄、迂曲处被扩张呈规则、完整的通道，使输尿管镜进镜操作更加方便，避免反复进镜、旋转输尿管镜压力过大对患者造成的伤害，也减少了患者输尿管出血，开阔了医生手术操作的视野，减少了手术难度以及术后并发症的发生，尤其是输尿管返流的发生；同时这种进镜方式操作相对简单，对设备无特殊要求，也适合在基层推广[3-5]。当然，并不是所有输尿管镜进镜困难患者均能通过输尿管镜导入鞘扩张成功进镜，因此在手术前要充分对患者输尿管进行检查，采取合适的手术方式进行手术，以达到最佳的治疗效果。

综上所述，输尿管镜导入鞘扩张后能够提高输尿管镜进镜困难患者的进镜成功率，减少输尿管返流，更好辅助医生完成输尿管手术，效果明显。