健脾补肾活血法联合小剂量rhEPO 治疗老年慢性病贫血的临床疗效观察

任海燕，邹经纬

（北京市西城区广外医院 心血管呼吸科，北京 100053）

0 引言

慢性病贫血（anemia of chronic disease，ACD）又称炎症性贫血，指继发于慢性感染、炎症、自身免疫性疾病和恶性肿瘤等的一种贫血，其发病率在各种原因导致的贫血中位居第二[1-2]，其特点是血清铁浓度降低，总铁结合力降低，转铁蛋白水平正常或降低，铁蛋白水平正常或升高。原发病的有效治疗是纠正ACD 的最主要手段，促红细胞生成素（EPO）的治疗可部分纠正ACD。目前，已证实正在接受化疗的肿瘤患者、慢性肾病及HIV 感染接受治疗的患者中证实，EPO 有纠正ACD 的疗效。有多种因素可引起rhEPO 治疗无效，原因可能是前期炎症细胞因子水平高或同时铁供给不足。而大剂量rhEPO 会引起高血压、血栓形成等，新的辅助治疗策略需求越来越迫切。中医学历史悠久，在防治ACD具有独特优势。其中，以《伤寒论》为代表的经方在临床治疗ACD 可发挥重要作用。ACD 属于中医“虚劳”的范畴，是由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症，与ACD 临床症状基本相符，发挥经方临床价值，采用八珍汤加减组成的健脾补肾活血方治疗ACD 具有现实意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择北京市西城区广外医院2018 年1 月至2019 年7 月确诊的老年慢性病贫血（ACD）患者40 例，随机分为对照组和观察组各20 例。对照组中男8 例，女12 例，年龄70-92（82.60±4.32）岁。其中轻度2 例，中度14 例，重度4 例。观察组男11 例，女9 例，年龄68-91（80.11±4.61）岁。其中轻度4 例，中度13 例，重度3 例。2 组一般资料无显著差异（P>0.05），具有可比性。2 组患者均清楚本次试验探究的内容，愿意参与试验调查。

1.2 方法。对照组患者采用常规治疗，即：积极治疗基础病的基础上，皮下注射rhEPO 3000IU qod，预期治疗时间为两个月[3-4]。观察组患者在采用常规治疗基础上加用八珍汤加减方水煎服，一日2 次，预期治疗时间为两个月。

1.3 观察指标。观察两组患者在治疗前后症状改善情况，如腰膝酸软，头晕眼花、倦怠乏力、身重困倦、食少纳呆、口干咽噪、失眠等。及两组患者在治疗前后Hb、RBC、MCV、MCHC、SI、TIBC 水平变化。

1.4 统计学分析。采用SPSS 19.0 统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，2 组间采用t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 组治疗后临床症状均较前改善，且观察组治疗后症状改善（如腰膝酸软、头晕眼花、倦怠无力、身重困倦、食少纳呆、口干咽噪、失眠等）明显优于对照组。2 组治疗前血红蛋白（Hb）、红细胞计数（RBC）、平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）、血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，2 组Hb、RBC、SI、TIBC 均较治疗前显著升高（P<0.05），且观察组治疗后Hb、RBC、SI、TIBC 均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。2 组患者治疗后的MCV、MCHC 水平相当，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

3 讨论

慢性病贫血（anemia of chronic disease，ACD）发病率仅次于缺铁性贫血，随着我国进入老龄化社会，老年人贫血将成为一个重要的公共卫生问题，应引起我们足够的重视。目前认为，ACD 的发病机制是大量炎性因子的存在，包括肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）及干扰素（IFN）等导致促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）生成相对不足或红系造血细胞对EPO 反应迟钝，因而抑制铁吸收并使红系造血细胞表达转铁蛋白受体下调。在慢性炎症或感染的情况下，上述细胞因子增强单核-巨噬细胞系统活性，导致红细胞破坏增多，寿命缩短，并可能直接或间接抑制EPO 产生，降低幼红细胞对EPO 的反应性，使EPO 水平相对不足。原发病的有效治疗是纠正ACD 的最主要手段，在原发病无法缓解的情况下，促红细胞生成素（EPO）的治疗可部分纠正ACD。目前，已在正在接受化疗的肿瘤患者、慢性肾病及HIV 感染接受治疗的患者中证实，EPO 有纠正ACD 的疗效。有多种因素可引起rhEPO 治疗无效，原因可能是前期炎症细胞因子水平高或同时铁供给不足。国外推荐剂量为：150U/kg 体重，每周三次或40000U 每周一次，至少使用4 周。4-8周时如Hb 升高不足10g/L 可酌情将EPO 加至300U/kg 体重，同时评估是否存在缺铁，可酌情考虑补铁治疗。而大剂量rhEPO 会引起高血压[5]、血栓形成等，新的辅助治疗策略需求越来越迫切。

表1 2 组治疗前后血液学相关参数比较

表1 2 组治疗前后血液学相关参数比较

注：与治疗前比较，△P<0.05；与对照组比较，※P<0.05

指标 时间 对照组（n=20） 观察组（n=20）Hb（g/L） 治疗前 76.13±5.21 78.24±3.03治疗后 96.70±10.16△ 120.21±6.99△※RBC（×1012/L） 治疗前 2.57±0.22 2.72±0.28治疗后 3.29±0.17△ 4.09±0.18△※MCV（fL） 治疗前 97.24±0.32 98.15±0.34治疗后 97.70±0.41 96.79±0.45 MCHC（g/L） 治疗前 298.97±3.54 299.71±3.53治疗后 299.78±3.81 300.14±3.82 SI（umol/L） 治疗前 7.12±0.82 6.06±0.71治疗后 15.23±0.97△ 20.11±1.38△※TIBC（umol/L） 治疗前 33.21±0.52 31.12±0.47治疗后 45.03±0.91△ 60.01±1.89△※

中医药历史悠久，治疗慢性病贫血有着独特的优势，ACD 属于中医“虚劳”范畴，中医认为：心主血、肝藏血、脾统血，肝脾为后天之本。“血为水谷之精也，生化于脾”，“肾为先天之本”。“肾主骨、生髓、藏精”，“血为精所化”。当感受外邪，邪气直中三阴经，即太阴脾经，少阴肾经及厥阴肝经，使其三脏受损；情志失调，七情妄行，恼怒太盛，思虑过度，伤及肝脾；饮食失调，损伤脾胃；房劳过度，耗伤肾精，使肾之阴明亏损，精气内夺而引发血虚证候。《类证治裁》中曰：“凡虚损多起于脾肾，劳瘵多起于肾”。强调脾肾两脏为虚损之关键。肾精虚损，肾阳不足则不能温养五脏，因之心虚不能主血，脾虚不能统血，肝虚不能藏血。肺虚卫外不固。因而虚损与肾的关系最为密切。

外来温热邪毒乘虚侵入，或由劳倦内伤，脾肾亏损，均可导致气血亏虚，阴阳失调，其血亏乃由后天脾之化源亏乏以致血不得赖气化生，精亏则由先天肾之水阴亏。以致肾虚精亏，骨髓虚衰，精不化血，脾肾不得相协，导致气血阴精亏损，因肾阴亏则阴不敛阳。病久阴亏及阳或阳损及阴，引起肾阴阳俱损，ACD 病程长，病久不复，以脾肾虚损为主，因其精气耗乏，髓枯血亏，更以肾虚为该病的根本。

根据“久病在络”、“虚久必疲”的中医理论认为，内损脾肾，气血两亏导致脉失统养，血行不畅，络脉痹阻，久则瘀阻髓海；还因阴血亏耗，虚热内生，引起肾水受损，而阴亏及阳，气阳虚衰，新血难生。临床所见，ACD 多由脾肾亏虚，气血虚衰所致，治疗应予健脾补肾活血之法。继承前人经验，发挥经方临床价值，采用健脾补肾活血法治疗ACD患者具有现实意义。本试验采用中西医结合治疗ACD，运用八珍汤加减组成的健脾补肾活血法配合rhEPO 治疗ACD，既减少了rhEPO 的使用剂量，使治疗更安全，又能根据症状及理化指标评价临床疗效。

综上所述，对老年ACD 患者采用健脾补肾活血法联合小剂量EPO 治疗，治疗效果显著，值得应用于临床推广。