小檗碱改善肠黏膜屏障功能对肝硬化合并自发性腹膜炎的治疗价值*

黄继英，沈曼茹，颜美珠，高振军

复旦大学附属中山医院青浦分院消化科，上海 201700

自发性腹膜炎(SBP)是肝硬化晚期常见的严重并发症之一，其发病机制主要是肝硬化时各种因素引起肠黏膜屏障功能下降，肠道菌群移位，导致细菌进入腹腔，引起腹膜广泛的炎性反应[1]。肝硬化患者一旦合并SBP可引起肝功能迅速恶化,导致低血压或休克,并可诱发肝性脑病,病死率高达50%～70%[2]。因此，肝硬化患者并发SBP需要采取积极、有效的治疗。SBP主要应用抗菌药物进行治疗。近些年,随着对肠黏膜屏障功能减退在肝硬化发病机制中研究的深入，保护肠黏膜屏障功能已成为治疗的重要目标[3-4]。小檗碱(BBR)又名黄连素，是我国传统中药之一，近年的研究表明，BBR除了有抗菌作用外，对肠黏膜屏障的保护作用越来越受到重视。口服BBR能够减轻多种原因引起的肠黏膜损伤[5-6]。本研究通过对肝硬化SBP患者和健康者的血清肠黏膜屏障功能指标进行对比，探讨肠黏膜屏障受损在SBP发病中的作用，在对肝硬化SBP患者常规应用抗菌药物和保肝治疗的基础上加用BBR辅助治疗，并与谷氨酰胺(Gln)的治疗效果比较，评价BBR对肝硬化SBP患者肠黏膜屏障功能的保护作用及症状改善情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年2月至2019年6月于本院消化内科住院治疗的120例肝硬化合并SBP患者作为SBP组，将其进一步分为SBP对照组、BBR治疗组、Gln治疗组，每组各30例。纳入标准:(1)腹水镜检多形核白细胞(PMN)计数≥250个/mm3；(2)腹水细菌培养阳性或阴性；(3)可有腹痛、腹膜刺激征(腹部压痛、反跳痛)、麻痹性肠梗阻等腹膜炎的局部症状和(或)体征;(4)可有寒战、高热等全身炎性反应的表现。排除标准:(1)腹水为结核性或癌性;(2)合并有上消化道出血、肝性脑病及肝肾综合征等其他肝硬化并发症;(3)近期使用抗菌药物等其他影响治疗者。同时选取年龄、性别匹配的健康体检者60例作为健康对照组。(1)SBP对照组：男25例,女15例,平均年龄(58.2±8.2)岁；肝硬化类型包括自身免疫性3例，血吸虫性17例，乙型病毒性肝炎17例,酒精性3例；Child-Pugh分级包括B级23例,C级17例。(2)BBR治疗组：男26例,女14例,平均年龄 (59.4±7.6)岁；肝硬化类型包括自身免疫性2例，血吸虫性18例，乙型病毒性肝炎18例,酒精性2例；Child-Pugh分级包括B级24例,C级16例。(3)Gln治疗组：男27例,女13例,平均年龄(57.3±8.7)岁；肝硬化类型包括自身免疫性1例，血吸虫性18例，乙型病毒性肝炎17例,酒精性4例；Child-Pugh分级包括B级25例,C级15例。(4)健康对照组：男35例，女25例，平均年龄(59.3±4.6)岁。SBP对照组、BBR治疗组、Gln治疗组患者的年龄、性别、肝硬化类型及Child-Pugh分级等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；健康对照组和SBP对照组患者在性别、年龄上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本项研究根据医院规定通过伦理委员会审核批准后开展,所有受试者均签署知情同意书。

1.2方法 SBP对照组患者入院后予以保肝降酶、利尿、抗感染、补充清蛋白等常规对症支持治疗，BBR治疗组在SBP对照组治疗的基础上加用小檗碱片(山东瑞阳制药有限公司)口服治疗，每天3次，每次200 mg。Gln治疗组在SBP对照组治疗的基础上加用复方谷氨酰胺胶囊(地奥集团成都药业股份有限公司)口服治疗，每天3次，每次500 mg。3组观察时间均为7 d。

1.3观察指标与疗效判定 观察SBP对照组、BBR治疗组和Gln治疗组患者发热、腹痛、腹膜刺激征缓解的时间，以及治疗前和治疗第7天血清二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸(D-Lac)和内毒素水平变化，治疗前和治疗第7天均进行腹穿，观察腹水镜检PMN计数。D-Lac、DAO活性和内毒素检测试剂盒由北京中生金域诊断技术股份有效公司提供，由本院检验科专职人员进行检测。健康对照组仅检测1次血清DAO、D-Lac和内毒素水平。有效率判定：(1)显效，患者经治疗后发热、腹痛临床症状完全消失且无腹膜刺激征,血常规检查结果显示正常,腹水镜检PMN计数<250个/mm3,腹水细菌培养检查结果显示阴性;(2)有效，患者经治疗后发热、腹痛及腹膜刺激征等临床症状体征基本消失,腹水镜检PMN计数≥250个/mm3,但较治疗前明显好转;(3)无效，患者经治疗后相关临床症状体征及腹水实验室检查均未达到上述标准。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1SBP对照组、BBR治疗组、Gln治疗组患者治疗7 d后总有效率比较 治疗 7 d后，BBR治疗组(95.00%)和Gln治疗组(92.50%)的总有效率均高于SBP对照组(80.00%)，差异均有统计学意义(P<0.05)；Gln治疗组与SBP对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2SBP对照组、BBR治疗组、Gln治疗组发热、腹痛及腹部压痛缓解时间比较 BBR治疗组及Gln治疗组发热、腹痛及腹部压痛缓解时间均明显短于SBP对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；BBR治疗组发热、腹痛及腹部压痛缓解时间与Gln治疗组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 SBP对照组、BBR治疗组、Gln治疗组患者治疗总有效率比较

注：与SBP对照组比较，*P<0.05。

2.3健康对照组和SBP组血清DAO、D-Lac、内毒素水平比较 健康对照组与SBP组比较，血清DAO、D-Lac、内毒素水平明显降低，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.4SBP对照组、BBR治疗组、Gln治疗组治疗前后血清DAO、D-Lac、内毒素水平比较 治疗前SBP对照组、BBR治疗组、Gln治疗组患者血清DAO、D-Lac、内毒素水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗7 d后，SBP对照组、BBR治疗组、Gln治疗组患者血清DAO、D-Lac、内毒素水平均低于治疗前,差异均有统计学意义 (P<0.05)；BBR治疗组和Gln治疗组血清DAO、D-Lac、内毒素水平均明显低于SBP对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)；BBR治疗组和Gln治疗组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 3组患者发热、腹痛及腹部压痛缓解时间比较

注：与SBP对照组比较，*P<0.05;与SBP对照组比较，#P<0.05。

表3 健康对照组和SBP组血清DAO、D-Lac、内毒素水平比较

注：与健康对照组比较，*P<0.01。

表4 SBP组治疗前后血清DAO、D-Lac、内毒素水平比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与SBP对照组治疗7 d后比较，#P<0.05。

2.5不良反应 观察期间，各组均无不良反应出现。

3 讨 论

SBP是肝硬化失代偿期患者常见而严重的并发症[7]，指无腹腔脏器破损及腹腔内感染源存在的情况下，肠道病原菌经血液、肠道或淋巴系统移位至腹腔，从而引起的腹膜感染和炎症。SBP主要表现为发热、腹痛、腹部压痛、反跳痛，常伴有腹水的迅速增加。肝硬化患者一旦出现SBP可出现肝、肾功能迅速恶化,并可有低血压休克及肝性脑病等危重情况,如未及时进行诊治，SBP的病死率高达50%～70%[8]。由于SBP病情进展快，病死率高,预后差，因此早期诊断并及时合理治疗对改善SBP患者的预后十分重要。

SBP的发病机制尚不完全清楚,一般认为与肠黏膜屏障功能减退，肠道内菌群移位有关[9-10],肝硬化失代偿期患者存在门静脉高压,导致胃肠道黏膜淤血,肠壁通透性增加,从而引起肠黏膜屏障功能下降,易导致肠道内菌群移位[11]。此外，肝硬化患者存在肠道菌群改变、肠相关淋巴组织缺乏,肠道免疫功能下降，从而促发细菌移位[12-13];同时肝硬化患者清蛋白水平低下,机体免疫力下降;肝脏解毒功能的下降都导致肠道菌群移位，引起SBP。因此，改善肠黏膜屏障功能，防治肠道菌群移位对治疗SBP有重要作用。

肠黏膜屏障功能检查包括测定血清D-Lac水平、DAO活性和内毒素水平。D-Lac由胃肠道固有细胞产生，生理情况下人体血清D-Lac含量很低，血清D-Lac升高提示了肠道通透性增加和肠衰竭可能。DAO是一种活性很高的细胞内酶，它的活性与肠黏膜细胞代谢密切相关，当肠黏膜屏障受损时，血清中的DAO水平显著提高，因此，血清DAO升高反映了肠黏膜的受损。内毒素是革兰阴性菌细胞壁的主要成分,在肠黏膜通透性下降时，内毒素进入血液循环，故血清中内毒素水平升高。因此，测定血清D-Lac水平、DAO活性和内毒素水平可直接反映肠黏膜屏障功能。

BBR长期作为一种肠道抑菌药物来治疗肠道感染性疾病。对BBR的深入研究证实，BBR除了抗菌作用外，还具有保肝及抗肿瘤、抗心律失常等作用，因此，BBR在传统中药的研究中成为热点，尤其是BBR对肠黏膜屏障的保护作用也越来越受到重视。口服BBR能够减轻多种炎症引起的肠黏膜损伤[14-15]。已有动物实验证实，BBR对促炎症因子及内毒素血症引起的肠黏膜紧密连接损伤有保护作用[16-17]。BBR能减轻尿毒症相关的肠黏膜功能损害[18]，对其预处理可减轻脓毒血症大鼠早期的组织损伤并保护肠黏膜屏障[19]；BBR通过降低促炎细胞因子和趋化因子的表达来降低高脂饮食诱导的大鼠代谢性内毒素血症，从而增加肠紧密连接蛋白的表达和结肠黏液层的厚度[20]，还能改善大鼠非酒精性脂肪性肝病的肠黏膜屏障[21]。许建慧等[22]的研究证实，BBR能显著提高结肠黏膜紧密连接蛋白1(Claudin-1)、闭锁小带蛋白1(ZO-1) mRNA的表达水平，降低肌球蛋白轻链激酶(MLCK) mRNA的表达水平，同时能抑制Claudin-2从黏膜表面向隐窝的移位，保护肠黏膜屏障的结构完整和功能正常，减少内毒素血症水平。

Gln可为胃肠黏膜细胞提供能源物质，在一定程度上降低肠道损伤所致的炎性介质升高，能有效保护肠道黏膜屏障。本研究通过对SBP组患者和健康对照组的DAO、D-Lac、内毒素水平进行比较，证实肝硬化患者存在肠黏膜屏障功能的减退，且肠黏膜屏障功能减退在SBP的发生中有重要作用。肝硬化患者分别予以BBR和Gln治疗，治疗第7 天3组患者的血清DAO、D-Lac、内毒素水平分别与治疗前比较，治疗后水平明显低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);提示血清DAO、D-Lac、内毒素可作为肝硬化SBP治疗疗效的观察指标之一。治疗后BBR治疗组和Gln治疗组分别与SBP对照组进行比较，治疗组降低明显，差异有统计学意义(P<0.05)；BBR治疗组和Gln治疗组的临床症状缓解时间明显短于SBP对照组，提示BBR和Gln都能有效改善肠黏膜屏障，缓解症状，缩短病程，但BBR治疗组和Gln治疗组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。BBR治疗组治疗总有效率高于SBP对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而Gln治疗组有效率虽高于SBP对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，提示BBR更能提高治疗有效率。

综上所述,肝硬化SBP存在肠黏膜屏障功能减退，改善肠黏膜屏障功能治疗能缩短病程，改善临床症状。BBR辅助治疗肝硬化SBP可提高治疗有效率，减少内毒素的吸收，改善肠黏膜屏障功能，促进患者恢复，推荐作为临床用药。