托伐普坦联合高渗盐水对心力衰竭合并低钠血症患者心功能及血浆B型利钠肽的影响

金 曼，张 洁，殷令妮，魏 伟，于振宇，陈德宣

(上海市嘉定区中心医院老年病科，上海 201800)

心力衰竭是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需要相称的血液供应，乏力、水肿和液体潴留等是此病的典型症状[1]。心力衰竭严重危害人类健康，也是老年人死亡的主要原因之一。在心力衰竭的发生、发展过程中，常会出现电解质失衡，其中低钠血症是临床最常见的电解质异常，一般很少有临床表现，但却能明显增加病死率，并使病程复杂化，是心力衰竭的重要预后指标，也正成为我国心血管疾病领域的重要公共卫生问题，但目前鲜有关于托伐普坦联合高渗盐水治疗心力衰竭合并低钠血症患者的应用研究报道[2]。为此，本课题以本院收治的心力衰竭合并低钠血症患者展开随机对照研究，探讨托伐普坦联合高渗盐水对心力衰竭合并低钠血症患者心功能及血浆B型利钠肽(BNP)的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2017年1月至2018年12月在本院住院治疗的60例心力衰竭合并低钠血症患者按照随机数字表法分为两组。纳入标准：(1)符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》慢性心力衰竭的临床诊断标准[3]；(2)NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；(3)年龄60～80岁，性别不限；(4)具有正常的社交能力和适应能力，患者和家属知晓此次研究目的并签订知情同意书；(5)合并低钠血症(血钠浓度小于135 mmol/L)。排除标准：(1)伴有严重心律失常、恶性肿瘤及肝、肾功能不全者；(2)本研究使用药物相关禁忌证或过敏史者；(3)急性心肌梗死者；(4)妊娠或哺乳期女性；(5)脑血管意外及颅内占位性病变者。观察组30例，男19例，女11例；年龄60～79岁，平均(66.45±6.33)岁；美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级13例，Ⅳ级7例。对照组30例，男17例，女13例；年龄61～78岁，平均(67.35±5.84)岁；NYHA心功能分级，Ⅱ级7例，Ⅲ级15例，Ⅳ级8例。两组患者性别、年龄、心功能分级等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 两组患者入院后首先消除诱因，积极治疗原发病及吸氧，嘱卧床休息、限盐、限液，予利尿剂、硝酸酯类、洋地黄类制剂、扩血管药、纠正水电解紊乱等基础抗心力衰竭治疗。对照组在此基础上仅使用托伐普坦片(浙江大冢制药有限公司，国药准字H20110115，规格15 mg/片) 7.5～15.0 mg治疗，每天1次，应用至低血钠浓度恢复正常。观察组则在上述基础上采用托伐普坦联合高渗盐水治疗，根据患者的血清钠及心功能情况予静脉注射呋塞米20～40 mg，每天给予0.9%氯化钠注射液100 mL+10%氯化钠注射液30 mL。用药前及用药后每日化验肾功能、测定血钠浓度、血钾浓度，直到血钠浓度正常。每日测量晨起体质量，记录24 h尿量。两组患者均持续治疗1个疗程，5 d为1个疗程。

1.3观察指标 (1)采用心脏彩超检查两组治疗前后左室射血分数(LVEF)、心排出量(CO)、每搏量(SV)及心脏指数(CI)的左心功能指标。(2)采集清晨空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附测定(ELISA)检测两组治疗前后血浆BNP数值；然后运用尼苏达心力衰竭生活质量问卷表[4]比较两组治疗前后生活质量水平评分，问卷共21条，满分105分，评分越低提示生活质量越理想。(3)记录用药期间是否出现肝损伤、高钠血症、急性肾功能不全和原有肾功能加重等不良反应情况。

2 结 果

2.1两组左心功能指标比较 治疗前，两组各项心功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组左心功能指标均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后左心功能指标比较

2.2血浆BNP与生活质量评分评估 两组治疗前血浆BNP和生活质量评分，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组的血浆BNP、生活质量评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后血浆BNP与生活质量比较

2.3不良反应发生情况比较 两组总不良反应发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗期间不良反应发生率情况比较

注：与对照组比较，χ2=5.455，*P=0.020。

3 讨 论

心力衰竭是我国器质性心脏病终末期常见的并发症之一，患者常伴有低钠血症，此时若不及时补钠或补钠不合理(过多或过少)，将导致心力衰竭恶化甚至死亡。目前临床对其治疗常规采取的措施有利尿剂、扩血管、吸氧等，但多数患者主诉效果不够理想[5]。因此，及时寻找安全有效的救治药物对改善患者预后至关重要。

托伐普坦是目前临床使用较广泛的新型的利尿药物，作用机制是能有效阻断精氨酸加压素(AVP)与肾脏集合管中V2受体的结合，升高血浆中钠离子浓度，帮助多余水分从尿液排出，增强肾脏处理水的能力，并且不伴有明显电解质丢失，对多种基础疾病伴随的低钠血症有显著疗效。然而，单独使用强化利尿以控制液体潴留，更易出现低钠血症，效果也不是特别明显[6]。本研究发现，联合使用托伐普坦和高渗盐水治疗心力衰竭合并低钠血症的效果理想，高渗盐水可以使细胞外钠浓度迅速增加，血管外液迅速转移到血管内，血容量及细胞外液量明显增加，使肾血流量明显增加。故补钠应少量多次，宁少勿多，缓慢滴入，高渗盐水具有扩容、扩张外周血管、增加心脏功能的特点，使用时应注意控制速度、加强监护，防止急性心力衰竭、高钠血症和高氯性酸中毒[7]。BNP是一种由32个氨基酸组成的活性环状多肽类化合物，它能扩张血管、增加排钠、利尿和对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，室壁张力、心室扩张或压力增加都会导致钠尿肽系统分泌各种钠尿肽[8]，并且其是反映心脏容量负荷及心室压力的指标。本研究结果显示，观察组LVEF、CO、SV及CI指标均较对照组明显升高，同时，两组的血浆BNP水平和生活质量评分均降低，并且观察组的肝损害、高钠血症、急性肾功能等总不良反应发生率也明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。从上述结果可知，二者联合应用有助于改善托伐普坦合并低钠血症患者的心功能，提高左心室收缩效率，改善患者近期生活质量，从而减少不良反应发生，易被患者接受。

综上所述，托伐普坦联合高渗盐水治疗心力衰竭合并低钠血症不但能改善患者心功能，而且可有效降低患者血浆BNP水平，明显提高其生活质量，减少不良反应发生，并为临床有效地治疗此类疾病提供参考依据。